feuille de soins - médecin numéro de facture

1 Num ro de facture (facultatif). feuille de soins - m decin Art. R. 161-40 et suivants du Code de la s curit sociale No 12541 *02. Art. L. 212-1 du Code des pensions militaires d'invalidit et des victimes de la guerre date J J M M A A A A. PERSONNE RECEVANT LES soins ET ASSURE(E). PERSONNE RECEVANT LES soins (la ligne "nom et pr nom" est obligatoirement remplie par le m decin). nom et pr nom (nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu)). num ro d'immatriculation code de l'organisme de rattachement date de naissance J J M M A A A A en cas de dispense d'avance des frais ( remplir par le m decin). ASSURE(E) ( remplir si la personne recevant les soins n'est pas l'assur (e)). nom et pr nom (nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu)). num ro d'immatriculation ADRESSE DE L'ASSURE(E).

2 IDENTIFICATION DU MEDECIN IDENTIFICATION DE LA STRUCTURE. N. MEDECIN REMPLACANT. nom et pr nom E. dispositif de coordination identifiant de soins - r seau de sant . CONDITIONS DE PRISE EN CHARGE DES soins . MALADIE (si exon ration du ticket mod rateur, cochez une case de la ligne suivante) soins dispens s au titre de l'art. L. 212-1. IM. (cf. la notice au verso : pr c d de "*". acte conforme au protocole ALD action de pr vention autre et les recommandations importantes). accident caus par un tiers : non oui date J J M M A A A A. MATERNITE date pr sum e de d but de grossesse ou date d'accouchement J J M M A A A A. AT/MP n u m ro ou date J J M M A A A A. si vous tes le nouveau m decin traitant cochez cette case C. si le patient est envoy par le m decin traitant, compl tez la ligne ci-dessous nom et pr nom du m decin : (s'il ne l'est pas, cochez une case de la ligne suivante).

3 Acc s direct sp cifique urgence hors r sidence habituelle m decin traitant remplac acc s hors coordination E. ACTES EFFECTUES. (si les actes sont soumis la formalit de l'accord pr alable, indiquez la date de la demande : J J M M A A A A ). C, CS autres actes frais de d placement activit s montant des d pass. dates des codes des CNPSY (K, CsC, ). SP. honoraires actes actes V, VS l ments de tarification factur s . VNPSY CCAM nbre montant . J J MM A A A A. J J MM A A A A. J J MM A A A A. J J MM A A A A. PAIEMENT. MONTANT TOTAL. en euros (1+2+3). l'assur (e) n'a pas pay la part obligatoire l'assur (e) n'a pas pay la part compl mentaire signature du m decin signature de impossibilit . ayant effectu . l'assur (e) de signer l'acte ou les actes Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse d claration est passible de p nalit s financi res, d'amende et/ou d'emprisonnement (articles 313-1 313-3, 433-19, 441-1 et suivants du Code p nal, article L.)

4 114-17-1 du Code de la s curit sociale). Les informations figurant sur cette feuille , y compris le d tail des actes et des prestations servies, sont destin es votre organisme d'assurance maladie aux fins de remboursement et de contr le. En application de la loi du 6 janvier 1978 modifi e, vous pouvez obtenir la communication des informations vous concernant et, le cas ch ant, leur rectification en vous adressant aupr s de votre organisme d'assurance maladie. FSM 01-2011 S 3110j quelques conseils pour remplir N o 51070 #02 votre feuille de soins Le bon remplissage de votre feuille de soins est la garantie de votre remboursement par l'assurance maladie. La premi re information donner concerne la personne recevant les soins et l'assur (e) : - Si vous ne payez pas votre m decin, celui-ci remplit l'ensemble de cette rubrique, sur pr sentation de votre carte Vitale ou de l'attestation papier qui l'accompagne, y compris le code de l'organisme de rattachement.

5 - Si vous payez votre m decin, celui-ci indique uniquement vos nom et pr nom, selon vos indications, ou en reprenant les informations contenues dans votre carte Vitale ou sur l'attestation papier qui l'accompagne. Les autres lignes de cette rubrique sont compl ter par vous m me (le code de l'organisme de rattachement ne doit pas tre indiqu . dans ce cas) : % si vous tes la personne recevant les soins et aussi l'assur (e), inscrivez seulement : - votre num ro d'immatriculation (il est indiqu sur votre carte Vitale et sur l'attestation papier qui l'accompagne), % si vous tes la personne recevant les soins mais pas l'assur (e), crivez : - votre num ro d'immatriculation, ou (si celui-ci ne vous a pas t communiqu ), - votre date de naissance, - le nom et le pr nom de l'assur (e) auquel ( laquelle) vous tes rattach (e) et son num ro d'immatriculation, % compl tez enfin cette rubrique en indiquant l'adresse de l'assur (e).

6 Toutes les autres rubriques de la feuille de soins sont remplir par votre m decin, y compris le num ro de facture qui est une zone facultative destin e son usage. % Si l'acte qu'il effectue est en rapport avec l'affection de longue dur e (ALD), il doit le pr ciser dans la case pr vue cet effet. * % Si vos soins sont dispens s au titre de l'article L. 212-1 du Code des pensions militaires d'invalidit et des victimes de guerre, il doit le pr ciser dans la case pr vue cet effet. % Si vos soins sont li s un accident caus par une personne autre que vous-m me, pr cisez-le lui ainsi que la date de cet accident. Ces renseignements, recueillis sous votre responsabilit , doivent obligatoirement figurer sur la feuille de soins car ils permettent l'assurance maladie de r cup rer les frais relatifs votre accident aupr s de l'assureur de la personne ayant caus cet accident.

7 % Si vos soins sont li s un accident du travail, ou une maladie professionnelle, pr sentez votre m decin la feuille d'accident du travail/maladie professionnelle qui vous a t remise par votre employeur ou par votre organisme d'assurance maladie. % Si le m decin qui remplit la feuille de soins est votre nouveau m decin traitant, il doit cocher la case pr vue cet effet. Dans ce cas, n'oubliez pas d'envoyer votre caisse d'assurance maladie la nouvelle d claration de choix du m decin traitant. % Si le m decin qui remplit la feuille de soins n'est pas le m decin traitant que vous avez d clar , il doit indiquer si l'acte est r alis . la demande de celui-ci. Dans ce cas, il reporte sur la feuille de soins le nom et le pr nom de votre m decin traitant. Si votre tat de sant n cessite l'intervention de plusieurs m decins, ces informations doivent galement tre report es sur la feuille de soins par ces m decins.

8 Dans la n gative, le m decin doit cocher l'une des cases permettant de pr ciser si les soins sont r alis s : - par un m decin exer ant une sp cialit acc s direct (gyn cologie, ophtalmologie, psychiatrie) ou par un m decin exer ant dans une consultation hospitali re de tabacologie, d'alcoologie ou de lutte contre les toxicomanies (art. D 162-1-6, 6 du Code de la s curit sociale), - en urgence, - hors de votre r sidence habituelle (par exemple lorsque vous tes en cong ), - par un m decin rempla ant votre m decin traitant en son absence, - en acc s libre non coordonn , c'est- -dire lorsque vous consultez directement un m decin qui n'est pas votre m decin traitant . Recommandations importantes : Pr venez votre organisme d'assurance maladie l'occasion d'un changement intervenant dans votre situation, comme, par exemple, en cas de : % changement de compte bancaire, postal ou de caisse d' pargne : envoyez-lui votre nouveau relev d'identit de compte, % changement d'organisme d'assurance maladie : prenez contact avec votre nouvel organisme d'assurance maladie pour le transfert de votre dossier afin de ne pas retarder le remboursement de vos soins et prestations.

9 Votre ancien organisme d'assurance maladie peut vous aider dans cette d marche. * Si le m decin a coch la case " soins dispens s au titre de l'art. L. 212-1", la feuille de soins doit tre adress e l'organisme gestionnaire mentionn sur votre attestation de pensionn (e). N'oubliez pas de signer votre feuille de soins . S 3110j