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1 FI-04 (2). Inf. general: 901 201 530; solicitud DE aplazamiento O FRACCIONAMIENTO DEL PAGO DE DEUDAS TRIBUTARIAS Y DEM S DE. DERECHO P BLICO INTEGRANTES DE LA HACIENDA P BLICA DE LA COMUNIDAD AUT NOMA DE LAS. ILLES BALEARS (deudas de importe inferior a euros). IDENTIFICACI N DEL DEUDOR. DEUDOR: NIF: DOMICILIO: MUNICIPIO: CP: TEL.: (1). SOLICITANTE en caso que sea persona diferente al deudor . NOMBRE Y APELLIDOS: NIF: TEL.: DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACI N (en caso que sea diferente al consignado anteriormente). DOMICILIO: MUNICIPIO: CP: (1). En caso de representaci n, se debe adjuntar una fotocopia del NIF del representado y acreditar la representaci n. DEUDAS OBJETO DE aplazamiento O FRACCIONAMIENTO. N M. RECIBO O CONCEPTO PERIODO PRINCIPAL RECARGO INTERESES TOTAL. LIQUIDACI N (en su caso) (en su caso). INGRESOS A CUENTA. IMPORTE PENDIENTE. A) EXPONE: B) PLAZOS QUE SOLICITA (propuesta de pago que se solicita): P AR A F R AC C I O N AM E N T O S.
2 Indicar el n mero de plazos o importe por plazo euros PAGOS MENSUALES PAGOS SEMESTRALES. PAGOS TRIMESTRALES PAGOS ANUALES. PRIMER PAGO MES DE: _____ DIA 5 DIA 20. PARA APLAZAMIENTOS UN PAGO EL: DIA 5 DIA 20 DE _____ DE 20__. P gina 1 de 2. FI-04 (2). Inf. general: 901 201 530; C) AVISO CORREO ELECTR NICO / SMS: En caso de que se conceda el aplazamiento o fraccionamiento solicitado, si desea recibir un mensaje por correo electr nico o sms inform ndole de la fecha o fechas de pago del aplazamiento o fraccionamiento con anterioridad a su vencimiento, marque la casilla correspondiente e indique el correo electr nico o tel fono m vil en que quiera que se remita el mensaje. - Correo electr nico Direcci n de correo electr nico: _____. - SMS Tel.: _____. Nota: la falta de recepci n del mensaje no exime de la obligaci n del pago de la deuda en los t rminos previstos en la resoluci n de concesi n del aplazamiento o fraccionamiento.
3 _____, __ de _____ de 20__. Firma del solicitante RGANO DESTINATARIO DE LA solicitud : P gina 2 de 2.
