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FICHE DE RENSEIGNEMENTS MEDICAUX POUR LE …

FICHE DE RENSEIGNEMENTS MEDICAUX POUR LE TRAVAIL, L EMPLOI ET L ORIENTATION PROFESSIONNELLE A remplir par le MEDECIN de SANTE au TRAVAIL Ce document sera joint au dossier transmis la Nom du M decin du Travail : .. Num ro de t l phone : .. Service de sant au travail (nom et adresse) : .. Identification du salari : Nom : .. Nom de jeune fille : .. Pr nom : .. Date de naissance : .. Identification de l entreprise : Nom et adresse : .. Effectif : 0 10 10 50 plus de 50 Nature du contrat de travail : CDI CDD CTT Autres ( pr ciser) Temps plein Temps partiel Anciennet dans l entreprise : .. MDPH 33 - Esplanade Charles de Gaulle - 51914 - 33074 BORDEAUX CEDEX tel : - e-mail : -Sp cificit s li es au poste de travailD finition du poste de travail Description du poste de travail : .. Quelles sont les difficult s rencontr es dans l exercice de l activit professionnelle ?

FICHE DE RENSEIGNEMENTS MEDICAUX POUR LE TRAVAIL, L’EMPLOI ET L’ORIENTATION PROFESSIONNELLE A remplir par le MEDECIN de SANTE au TRAVAIL Ce document sera joint au dossier transmis à la M.D.P.H.

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1 FICHE DE RENSEIGNEMENTS MEDICAUX POUR LE TRAVAIL, L EMPLOI ET L ORIENTATION PROFESSIONNELLE A remplir par le MEDECIN de SANTE au TRAVAIL Ce document sera joint au dossier transmis la Nom du M decin du Travail : .. Num ro de t l phone : .. Service de sant au travail (nom et adresse) : .. Identification du salari : Nom : .. Nom de jeune fille : .. Pr nom : .. Date de naissance : .. Identification de l entreprise : Nom et adresse : .. Effectif : 0 10 10 50 plus de 50 Nature du contrat de travail : CDI CDD CTT Autres ( pr ciser) Temps plein Temps partiel Anciennet dans l entreprise : .. MDPH 33 - Esplanade Charles de Gaulle - 51914 - 33074 BORDEAUX CEDEX tel : - e-mail : -Sp cificit s li es au poste de travailD finition du poste de travail Description du poste de travail : .. Quelles sont les difficult s rencontr es dans l exercice de l activit professionnelle ?

2 Y a-t-il eu un am nagement sp cifique du poste de travail ? OUI NON Si oui, lequel ? :.. Si non, semble-t-il possible dans l entreprise ? :.. Avis de possibilit de mutation sur un autre poste de travail : ..Quelle est l utilit de la RQTH ? : Am nagement du poste de travail Maintien au poste de travail Reclassement interne Reclassement externe Autre raison ( pr ciser) :.. Un signalement au SAMETH est-il n cessaire? OUI NON Si oui a-t-il t fait ? OUI NON Fait .. le ..Signature et cachet du service de M decine du Travail MDPH 33 - Esplanade Charles de Gaulle - 51914 - 33074 BORDEAUX CEDEX tel : - e-mail.


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