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Fiebre tifoidea y otras infecciones por salmonellas ...

Medicine. 2010;10(52):3497-501 3497 ACTUALIZACI NEtiolog aEl g nero Salmonella pertenece a la familia Enterobacteriaceae, son bacilos gramnegativos, no formadores de esporas, anae-robios facultativos, provistos de flagelos y m viles. Crecen bien en los medios de cultivo habituales. De acuerdo con la presencia de los ant genos O (lipopolisac rido), Vi (polisac -rido capsular) y H (flagelar) pueden actualmente serotiparse en m s de serovariedades1, tifoideaLa Fiebre tifoidea es una enfermedad febril aguda de origen ent rico producida por la Salmonella typhi. En raras ocasiones Salmonella paratyphi A, paratyphi B (Salmonella schottmuelleri) y Salmonella paratyphica C (Salmonella hirschfeltii) pueden producir un cuadro cl nico similar, aunque de menor grave-dad. Estas salmonellas s lo afectan al ser mortalidad con un tratamiento adecuado es casi nula y las complicaciones m s graves suelen ser la perforaci n y la hemorragia aAl ser los seres humanos los nicos hu spedes de este tipo de salmonellas , la fuente de nuevas infecciones son los enfer-mos, los enfermos convalecientes (durante tres meses aproxi-madamente) y los portadores sanos cr nicos (2% de las per-sonas que han pasado la enfermedad, m s frecuente en mujeres con colelitiasis).

Medicine. 2010;10(52):3497-501 3499 FIEBRE TIFOIDEA Y OTRAS INFECCIONES POR SALMONELLAS tomado antibióticos antes de la toma de hemocultivos siendo

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1 Medicine. 2010;10(52):3497-501 3497 ACTUALIZACI NEtiolog aEl g nero Salmonella pertenece a la familia Enterobacteriaceae, son bacilos gramnegativos, no formadores de esporas, anae-robios facultativos, provistos de flagelos y m viles. Crecen bien en los medios de cultivo habituales. De acuerdo con la presencia de los ant genos O (lipopolisac rido), Vi (polisac -rido capsular) y H (flagelar) pueden actualmente serotiparse en m s de serovariedades1, tifoideaLa Fiebre tifoidea es una enfermedad febril aguda de origen ent rico producida por la Salmonella typhi. En raras ocasiones Salmonella paratyphi A, paratyphi B (Salmonella schottmuelleri) y Salmonella paratyphica C (Salmonella hirschfeltii) pueden producir un cuadro cl nico similar, aunque de menor grave-dad. Estas salmonellas s lo afectan al ser mortalidad con un tratamiento adecuado es casi nula y las complicaciones m s graves suelen ser la perforaci n y la hemorragia aAl ser los seres humanos los nicos hu spedes de este tipo de salmonellas , la fuente de nuevas infecciones son los enfer-mos, los enfermos convalecientes (durante tres meses aproxi-madamente) y los portadores sanos cr nicos (2% de las per-sonas que han pasado la enfermedad, m s frecuente en mujeres con colelitiasis).

2 La v a de transmisi n es la fecal-oral, a trav s de aguas contaminadas no higienizadas, alimentos manipulados por portadores, ingesti n de crust ceos contaminados o vegeta-les regados con aguas contaminadas. Todas estas circunstan- Fiebre tifoidea y otras infecciones por salmonellasR. Jurado Jim neza, C. Arenas Mu oza, A. Doblas Delgadob, A. Riveroa y J. Torre-CisnerosaaUnidad de Gesti n Cl nica de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Reina Sof a. C rdoba. Espa a. bServicio de Medicina Interna. Hospital de Alta Resoluci n Valle del Guadiato. Pe arroya-Pueblonuevo. C rdoba. Espa a. cias hacen que en el momento actual el diagn stico de casos de Fiebre tifoidea en nuestro entorno (Europa), donde se lle-van a la pr ctica medidas sociosanitarias adecuadas, sea ex-cepcional, y los casos que se ven corresponden a personas que han viajado a zonas end micas ( frica, Sudeste Asi tico, Am rica Latina) o que proceden de ellas3.

3 En la consulta espec fica de Fiebre de nuestra unidad cl -nica no hemos diagnosticado ning n caso de Fiebre tifoidea en los dos ltimos a os, ni por cultivos ni por m todos sero-l CLAVEI ntroducci n. La Salmonella es un bacilo gramnegativo m vil que origina en el ser humano una gran variedad de stico de sospecha. Fiebre tifoidea Se debe pensar en esta enfermedad en cualquier proceso febril persistente con afectaci n del estado general, sobre todo en aquellas personas procedentes de pa ses en v as de desarrollo o en casos de no tifoideas. Hay que tener presente que podemos estar ante esta patolog a cuando se presente un cuadro habitualmente febril, con dolor abdominal, n useas, v mitos y diarrea de caracter sticas stico diferencial. El diagn stico diferencial de la Fiebre tifoidea incluye un n mero importante de entidades, desde enfermedades infecciosas (gripe, neumon a bacteriana, meningoencefalitis, hepatitis v rica, brucellosis, rickettsiosis, endocarditis bacteriana, tuberculosis miliar o mononucleosis infecciosa), pasando por patolog as inflamatorias (apendicitis, colecistitis, enfermedad inflamatoria intestinal) hasta entidades neopl sicas (linfoma, etc.)

4 Tratamiento antibi tico emp rico. En el caso de Fiebre tifoidea el tratamiento se basa en fluorquinolonas o cefalosporinas de tercera generaci n En el caso de la gastroenteritis por salmonelosis no tifoideas s lo se deben tratar con antibi ticos, por regla general, los pacientes inmunodeprimidos y aquellos que presenten enfermedad grave. 04 ACT52 (3497-501).indd 349704 ACT52 (3497-501).indd 349716/3/10 07:23:1416/3/10 07:23:14 Documento descargado de el 17/08/2011. Copia para uso personal, se proh be la transmisi n de este documento por cualquier medio o Medicine. 2010;10(52):3497-501 ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IV)Patogenia y factores predisponentesUna vez que la persona ingiere salmonellas el desarrollo de la enfermedad va a depender fundamentalmente de la cantidad de microorganismos ingeridos (in culo), de su viru-lencia y de factores dependientes del hu sped. Las cepas Vi negativas son menos infecciosas y virulentas que las cepas Vi precisa, por t rmino medio, un in culo superior al mill n de g rmenes.

5 La acidez g strica es una barrera natural importante, siendo factores predisponentes aquellas circuns-tancias que modifican el pH g strico, como aclorhidria, va-gotom a, gastrectom a o la toma de f rmacos que lo vez superada la barrera g strica las salmonellas pa-san al intestino delgado, donde encuentran un medio m s id neo, m s a n si hay una alteraci n de la flora intestinal normal por el uso previo de antibioterapia. Se adhieren a receptores espec ficos de las vellosidades intestinales, atra-viesan la mucosa, alcanzan los linf ticos de las placas de Pe-yer donde se multiplican, pasando a la sangre donde son atrapadas por fagocitos y macr fagos del sistema reticuloen-dotelial, acumul ndose en los rganos ricos en l como son h gado, el bazo y la m dula sea. Finalmente vuelven a pasar al intestino y a la ves cula biliar. Las placas de Peyer se mues-tran tumefactas pudi ndose ulcerar la mucosa intestinal pa-sada la primera semana y originar una hemorragia o la per-foraci n, las dos complicaciones m s graves del curaci n de la enfermedad depende del estableci-miento de una eficaz inmunidad celular del hu sped por par-te de los linfocitos T activados.

6 Pacientes con trastornos de su inmunidad, sobre todo celular, como ocurre en los pacien-tes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o en los pacientes oncol gicos presentan mayor sus-ceptibilidad y desarrollan procesos m s cl nicasPor haber sido una patolog a muy prevalente en nuestro me-dio en d cadas anteriores, las generaciones de cl nicos que nos han precedido, con menos medios diagn sticos que no-sotros, hicieron un esfuerzo encomiable por buscar matices cl nicos espec ficos que ayudaran al diagn stico de la enfer-medad, dej ndonos bellos y minuciosos tratados, pero poco pr cticos ya que en la mayor a de las ocasiones la enfermedad se presenta como un cuadro sist mico caracterizado por fie-bre y malestar general indistinguible del comienzo de otras enfermedades habituales en nuestro medio de etiolog a in-fecciosa, tumoral o periodo de incubaci n suele ser variable, entre 2 y 3 se-manas, el comienzo insidioso y los s ntomas predominantes son Fiebre de intensidad variable, cefalea, diarrea.

7 Estre imiento, tos, n useas y v mitos, anorexia, dolor abdominal y escalofr exploramos al paciente los signos m s habituales que podemos encontrar son hepatoesplenomegalia, res ola, lengua saburral, bradicardia relativa y a veces estupor. No es habitual encontrar herpes labial5,6 (tabla 1).Los datos del laboratorio son muy inespec ficos, a veces leucopenia, trombopenia o discreta movilizaci n de enzimas hep muy raras de ver en el momento actual, sobre todo en el paciente correctamente diagnosticado y m s graves y frecuentes y por tanto las que m s tene-mos que vigilar suelen aparecer a partir de los 10 d as de evoluci n y son la hemorragia y la perforaci n intestinal7. Es excepcional la presentaci n en forma de neumon a, meningitis, espondilitis, endocarditis, abscesos u otras locali-zaciones8, as como la presentaci n de shock endotox nico tras la instauraci n de complicaci n tambi n se puede considerar el esta-do de portador cr nico, definido como la presencia de Sal-monella typhi en las heces o en la orina durante m s de un a sticoAunque la cl nica y los antecedentes epidemiol gicos nos son tiles, el diagn stico se basa en el aislamiento de la Salmone-lla typhi, fundamentalmente en los hemocultivos que suelen ser positivos en la primera semana en el 90% de los casos, perdiendo sensibilidad con el paso de los d as (50% en la tercera semana).

8 El coprocultivo y el urocultivo suelen ser negativos en la primera semana y terminan siendo positivos en el 75% de los casos en la tercera semana. En el caso de un portador cr ni-co el coprocultivo positivo puede inducir a n se puede aislar el microorganismo en la m dula sea (permite el aislamiento del germen al comienzo de la enfermedad, incluso en aquellos que han recibido antibi ti-cos) y en lesiones de la piel (ros ola).El diagn stico serol gico cada vez se utiliza menos por su baja sensibilidad y especificidad. Puede ser til en aquellos pacientes en los que se sospecha la enfermedad y que han TABLA 1S ntomas y signos m s frecuentes de la Fiebre tifoideaS ntomas y signos encontradas FrecuenciasFiebre 75-100%Cefalea 59-90%Diarrea 37-57%Estre imiento 10-79%Tos 28-86%N useas y v mitos 23-54%Anorexia 39-91%Dolor abdominal

9 19-39%Escalofr os 16-37%Hepatomegalia 15-75%Esplenomegalia 39-64%Manifestaciones neurol gicas 5-12%04 ACT52 (3497-501).indd 349804 ACT52 (3497-501).indd 349816/3/10 07:23:1516/3/10 07:23:15 Documento descargado de el 17/08/2011. Copia para uso personal, se proh be la transmisi n de este documento por cualquier medio o 2010;10(52):3497-501 3499 Fiebre tifoidea Y otras infecciones POR salmonellas tomado antibi ticos antes de la toma de hemocultivos siendo stos negativos. T tulos de anticuerpos tipo Ig M anti-O su-periores a 1/640 o aumento de valores de t tulos basales en 4 o m s veces tienen valor diagn t cnicas de reacci n en cadena de la polimerasa (PCR) a n no est n siendo utilizadas de forma rutinaria en la mayor a de los stico diferencialHabr que hacerlo fundamentalmente con las causas m s frecuentes de patolog a febril de nuestro medio que presen-tan Fiebre sin foco de duraci n corta e la fase aguda si predominan s ntomas respiratorios habr que descartar procesos virales (gripe en sus distintas variedades) y g rmenes at picos (Chlamydias, Mycoplasma, Le-gionella, Coxiella burnetti).

10 Si hay hallazgos abdominales hay que descartar procesos agudos como: apendicitis, colecistitis, isquemia la Fiebre se prolonga sospechar posibilidades como en-docarditis, rickettsiosis, tuberculosis, brucelosis, enfermeda-des linfoproliferativas, enfermedad inflamatoria intestinal, infecci n por citomegalovirus (CMV), sticoEn la era preantibi tica ten a una mortalidad del 15%. En el momento actual no pasa del 1% en pa ses de nivel socioeco-n mico adecuado y puede oscilar entre el 10 y el 30% en reas de Asia y frica, dependiendo de las cepas multirresis-tentes, las deficiencias sanitarias y, sobre todo, del retraso en el inicio de la terapia antibi antibi ticos utilizados para el tratamiento de la Fiebre tifoidea han sido: cloranfenicol, ampicilina, cotrimoxazol, quinolonas y cefalosporinas de tercera generaci n9. Se han descrito cepas resistentes al cloranfenicol, la ampicilina y el cotrimoxazol.