FISA PENTRU RAPORTAREA REACTIILOR ADVERSE …

1 Agentia Nationala a Medicamentului Aceasta fisa nu este o simpla hirtie. Aceasta ar putea salva vieti. Tel.: 2241101 Fax: 2243497 Va rugam completati spatiul din chenar cu informatii c t mai complete FISA PENTRU RAPORTAREA REACTIILOR ADVERSE LA PRODUSE MEDICAMENTOASE Confidential Numele si prenumele pacientului : Sex : Greutate : V rsta/Data nasterii : M F Reactia adversa suspectata (scurta descriere): Data aparitiei reactiei: Durata: Produsul(ele) Medicamentos(ase) suspectat(e) (medicamente/vaccinuri) (denumire comerciala, producator): Doza zilnica: Calea de administrare: Lot (pt. vaccin): Seria (pt. medicament): Data nceperii administrarii: Data opririi administrarii: Diagnostic: Alte medicamente(si automedicatie): Doza zilnica: Cale de adm.

2 : De la /P na la : PENTRU ce a fost indicat: Tratamentul reactiei ADVERSE : Recuperare dupa reactia adversa? Completa : Da Nu Comentati: Sechele: Da Nu Comentati: Daca reactia adversa este letala - cauza mortii: S-a intrerupt administrarea medicamentului suspectat? Cum a evoluat reactia adversa suspectata ? Da Nu S-a redus doza? Comentati: Reluarea administrarii medicamentului suspectat: Da Nu Comentati: Alte comentarii (antecedente relevante, alergii, daca pacientul a mai utilizat n antecedente medicamentul suspectat): Completat de:.. Adresa:.. Specialitatea:.. Telefon:.. Data:.. Semnatura si parafa:.. MINISTERUL S N T TII AGENTIA NATIONAL A MEDICAMENTULUI 71324 bucuresti , str. Av. S n tescu nr. 48, sector 1 Telefon: ; Fax: Urmatoarea rubrica se va completa de catre specialistul din Centrul National de Farmacovigilenta din cadrul Agentiei Nationale a Medicamentului Evaluarea cauzalitatii: 1.

3 Sigur 2. Probabil 3. Posibil 4. Putin probabil 5. Neclasificat 6. Neclasificabil