FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA EN URGENCIAS Y …

1 1 FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS Autores: Miguel ngel Mu oz Alonso ( ) Luis F. Jaime Montalv n ( ) Adela P rez Garc a ( ) Garc a Burgos Antonio ( ) Aurelio G mez Luque ( ) ( ) M dico Adjunto Servicio de URGENCIAS . Cl nica N S del Pilar de M laga. Cl nica Sanatorio Dr. G lvez de M laga. Centro Asistencial Castilla de M laga ( ) M dico Residente del Servicio de Anestesiolog a, Reanimaci n y Terap utica del Dolor. Hospital Cl nico-Universitario de M laga ( )M dico Adjunto del Servicio de Anestesiolog a, Reanimaci n y Terap utica del Dolor. Hospital Cl nico-Universitario de M laga ( ) FEA del Servicio de Anestesiolog a, Reanimaci n y Terap utica del Dolor. Hospital Cl nico-Universitario de M laga. Profesor Titular de Farmacolog a de la Facultad de Medicina de M laga Correspondencia a: Aurelio G mez Luque Departamento de Farmacolog a. Campus de Teatinos s/n 29080 M laga e-mail: Tel fono 952131570 Fax 952131568 2 NDICE I.

2 INTRODUCCI N. II. DISTRIBUCI N DEL AGUA EN EL ORGANISMO III. NECESIDADES Y P RDIDAS DIARIAS DE AGUA IV. MONITORIZACI N EN FLUIDOTERAPIA V. INDICACIONES DE LA FLUIDOTERAPIA VI. COMPLICACIONES DE LA FLUIDOTERAPIA VII. NORMAS GENERALES PARA EL USO DE FLUIDOTERAPIA VIII. TIPOS DE SOLUCIONES. CARACTER STICAS Y CLASIFICACI N IX. PROTOCOLOS ESPEC FICOS DE FLUIDOTERAPIA EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS 1. URGENCIAS DIAB TICAS A. CETOACIDOSIS DIAB TICA (CAD). B. SITUACI N HIPERGLUC MICA HIPEROSMOLAR NO CET SICA (SHHNC). C. URGENCIAS DIAB TICAS (II). D. HIPOGLUCEMIA. 2. SHOCK HIPOVOL MICO. 3. 4. QUEMADURAS. 5. HIPONATREMIA. 6. HIPERNATREMIA. 7. GASTROENTERITIS AGUDA (GEA) 8. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (ACV). 9. FLUIDOTERAPIA EN PEDIATR A. X. ANEXOS. XI. BIBLIOGRAF A. 3I. INTRODUCCI N. La FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA constituye una de las medidas terap uticas m s importantes y frecuentemente utilizada en Medicina de URGENCIAS y Emergencias.

3 Su objetivo primordial consiste en la correcci n del equilibrio hidroelectrol tico alterado, hecho habitual en pacientes cr ticos. Su utilizaci n constituye un arsenal terap utico de vital importancia en Cuidados Cr ticos, siendo tradicionalmente mal conocida e infravalorada a pesar de que el manejo de este tipo de tratamiento requiere unos conocimientos precisos sobre la distribuci n de l quidos corporales y la fisiopatolog a de los desequilibrios hidroelectrol ticos y cido-b sico. El conocimiento de estos fundamentos permitir adoptar las medidas oportunas en cada circunstancia eligiendo de forma correcta el tipo de soluci n INTRAVENOSA y el ritmo de administraci n adecuados para cada circunstancia. II. DISTRIBUCI N DEL AGUA EN EL ORGANISMO: El agua y electrol tos del organismo se encuentran distribuidos en distintos compartimentos en constante equilibrio (Fig 1). El agua corporal total es aproximadamente de 600 mL/Kg con variaciones individuales, disminuyendo con la edad y el contenido adiposo.

4 El mayor volumen se encuentra en el l quido intracelular (VLIC) (400-450 mL/Kg), mientras que el volumen de l quido extracelular (VLEC) abarca 150-200 mL/ Kg. De ellos, 60-65 mL/Kg representan el volumen sangu neo (volemia), distribuido un 15% en el sistema arterial y el 85% en el sistema venoso (capacitancia) siendo el volumen plasm tico alrededor de 30-35 ml / Kg. El resto constituye el volumen del l quido intersticial (VLI) que se sit a entre 120-160 ml/Kg. Todos los compartimentos mencionados permanecen en estrecha relaci n e interdependencia, teniendo un v nculo especial con los sistemas digestivo, respiratorio, urinario y la piel, a trav s de los cuales se realizan los aportes y p rdidas fundamentales de agua diariamente. III. NECESIDADES Y P RDIDAS DIARIAS DE AGUA. Las necesidades de agua del organismo var an con la edad, la actividad f sica, la temperatura corporal o el estado de salud y son proporcionales a la tasa metab lica.

5 El aporte b sico de agua al organismo se realiza mediante su ingesta a trav s del mecanismo de la sed. Se requiere aproximadamente 1mlLde agua por cada kilocalor a consumida. La tasa metab lica est relacionada a su vez con la superficie corporal, siendo en reposo de 1000 kcal/ m2/ d a. En general los requerimientos diarios de agua pueden calcularse mediante la regla 4-2-1, que est basada en la relaci n peso corporal/ tasa metab lica: Peso Corporal L quido mL/Kg/h Entre 0-10 Kg 4 Entre 11-20 Kg 2 M s de 1 Kg 1 En un caso hipot tico de un paciente de 65 Kg se derebr an administrar 40 mL/h por los 10 primeros Kg de peso m s 20 mL/h por los siguientes 10 Kg de peso y 45 mL/h por los 45 Kg restantes hasta alcanzar el peso total. En total 105 mL/h (40 + 20 + 65). Trabajando con adultos esta f rmula se podr a resumir: Se requieren 6 mL/Kg/h hasta 20 kg m s 1 mL/Kg/h por cada Kg de peso superior a 20.

6 4 Las p rdidas de agua se realizan a trav s de los sistemas digestivo, urinario, sudor ( p rdidas sensibles), y por el sistema respiratorio y la piel ( p rdidas insensibles). Por las heces se pierden alrededor de 100 ml/d a en condiciones normales, pudiendo alcanzar cifras muy elevadas en caso de diarrea. Las p rdidas urinarias son la v a fundamental de eliminaci n de agua, abarcando entre 1-2 mL/Kg/ h en condiciones normales. A trav s del sudor se pierde una cantidad de agua variable, en un rango entre 1 a 2 L/d a en la mayor a de los pacientes ingresados, hasta 1 L/h en situaciones de ejercicio m ximo. Las p rdidas insensibles de agua son de un 25- 30 % de la total. Mediante la respiraci n se eliminan alrededor de 5mL/Kg/d a, variando seg n la humedad del gas inspirado, el volumen minuto y la temperatura corporal. Las p rdidas cut neas representan tambi n un valor aproximado de 5mL/Kg/d a. Es conveniente se alar que en la fisiolog a del agua intervienen adem s innumerables factores hormonales, nerviosos, vasculares, psicol gicos, etc.

7 Cuya descripci n en profundidad excede los objetivos de este cap tulo, pero que deben tenerse presente siempre en la valoraci n integral del paciente que requiera FLUIDOTERAPIA . IV. MONITORIZACI N EN FLUIDOTERAPIA El empleo de soluciones intravenosas implica riesgos importantes por lo que se requiere una continua evaluaci n de la situaci n hemodin mica del enfermo valorando especialmente la aparici n de signos de sobreaporte de agua o electrolitos. En la pr ctica, la monitorizaci n puede efectuarse con tres elementos de juicio: Signos cl nicos, datos de Laboratorio y datos de monitorizaci n invasiva. SIGNOS CL NICOS Monitorizar en todos los pacientes cada cierto tiempo dependiendo de la severidad del estado cl nico (frecuencia horaria, cada 2 4 horas, etc.) - Diuresis - Frecuencia card aca - Presi n arterial - Frecuencia respiratoria - Temperatura - Nivel del estado de alerta - Son signos de hipervolemia: - ingurgitaci n yugular - crepitantes basales - aparici n de tercer ruido card aco - edemas, etc.

8 - Son signos de hipovolemia: - sequedad de piel y mucosas - pliegue cut neo (+) - ausencia / debilidad pulsos distales, etc. DATOS DE LABORATORIO - Concentraci n plasm tica de glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, cloro - Gasometr a arterial - Relaci n N ureico / creatinina - Osmolaridad plasm tica Los datos de m s valor son los iones s ricos y la osmolaridad. MONITORIZACI N INVASIVA: PAR METROS HEMODIN MICOS Los m s utilizados: - Presi n venosa central (PVC) - Presi n capilar pulmonar de enclavamiento (PCP) - Saturaci n de Hemoglobina de sangre venosa mixta SO2vm - Gasto cardiaco - Aporte de ox geno (DO2) - Consumo de ox geno (VO2), etc. En la pr ctica cl nica, el par metro mas facil de obtener es la PVC. Este par metro nos informa sobre la precarga ventricular derecha. Su valor normal oscila entre 3 7 cm de H2O. Para la medici n de la PVC no se precisan grandes y sofisticados medios.

9 Basta la canalizaci n con cat ter tipo drum y un sistema de medici n PVC. La determinaci n de la precarga ventricular derecha va a ser de gran utilidad para tomar decisiones referentes a la FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA . En l neas generales, podemos guiarnos por las recomendaciones que se exponen en la siguiente tabla: La descripci n detallada de los par metros hemodin micos escapa de la finalidad de este cap tulo. Recordar, simplemente, la importancia de evaluar cl nica, anal tica y hemodin micamente a todo enfermo cr tico que es subsidiario de FLUIDOTERAPIA IV, tomando la actitud necesaria en cada caso, con la correcta selecci n del fluido seg n su patolog a y estado hemodin mico. V. INDICACIONES DE LA FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA Las indicaciones de la FLUIDOTERAPIA IV van a ser todas aquellas situaciones en las que existe una severa alteraci n de la volemia, del equilibrio hifroelectrol tico o ambos, y que Tabla 1. Reglas para la reposici n de fluidos en base a los cambios en la PVC Variaci n de PVC ( Medir cada 10`) ACTITUD < 3 mm Hg Continuar perfusi n 3 5 mm Hg Interrumpir perfusi n (reevaluar a los 10`) > 5 mm Hg Detener perfusi n 6requieren medidas de actuaci n urgentes encaminadas a restaurar la volemia y el equilibrio H-E alterado.

10 De forma sindr mica se recogen en la siguiente tabla: VI. COMPLICACIONES DE LA FLUIDOTERAPIA . La utilizaci n de fluidos IV no est exenta de complicaciones. Seg n su origen se distinguen dos tipos: COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA T CNICA - Flebitis - Irritativa - S ptica - Extravasaci n - Embolismo gaseoso - Punci n arterial accidental; hematomas - Neumot rax - Hemot rax, etc. Tabla 2. Indicaciones de la FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA Indicaciones Shock Hipovol mico Hemorr gico No hemorr gico (quemaduras, deshidrataci n, 3er espacio) Depleci n de l quido extracelular V mitos Diarreas F stulas Ascitis (3er espacio) leo Trastornos renales Depleci n Acuosa Reducci n ingesta: coma Aumento de p rdidas Sudoraci n excesiva, Diabetes ins pida, Ventilaci n mec nica, etc. Depleci n Salina Diur ticos Nefropat as P rdidas digestivas Insuficiencia suprarrenal aguda Hipernatremia Causas renales Causas extrarrenales Diabetes ins pida COMPLICACIONES DERIVADAS DEL VOLUMEN PERFUNDIDO - Insuficiencia cardiaca - Edema agudo de pulm n - Edema cerebral Estas complicaciones pueden evitarse mediante el recambio adecuado de cat teres, la aplicaci n de t cnica depurada y la correcta selecci n del fluido, monitorizando al paciente y adecuando los l quidos al contexto cl nico del enfermo.