FOLIO SOLICITUD DE ASIGNACIÓN FAMILIAR Y MATERNAL

1 SOLICITUD DE ASIGNACI N FAMILIAR Y MATERNALFOLIOFECHA DE LA SOLICITUDC DIGO TIPO DE BENEFICIARIOIDENTIFICACI N DEL BENEFICIARIORUN-APELLIDO PATERNOAPELLIDO MATERNONOMBRESS LO EX-TRABAJADOR, SOLICITA PAGO DIRECTO :( Marcar con X cuando corresponda )DOMICILIO CALLEN DEPTO. COMUNACIUDADREGIONFONO FIJOFONO M VILCORREO ELECTRONICOIDENTIFICACI N DEL EMPLEADORRUT-NOMBRE O RAZ N SOCIALFECHA INICIO CONTRATO DE TRABAJOFECHA T RMINO CONTRATO DE TRABAJODOMICILIO CALLEN DEPTO. COMUNACIUDADREGIONFONO FIJOFONO M VILCORREO ELECTRONICOIDENTIFICACI N DEL SOLICITANTE : (Solo si es distinto del beneficiario)RUN-APELLIDO PATERNOAPELLIDO MATERNONOMBRESSOLICITA EL PAGO DIRECTO DEL BENEFICIO :( Marcar con X cuando corresponda )DOMICILIO CALLEN DEPTO. COMUNACIUDADREGIONFONO FIJOFONO M VILCORREO ELECTRONICOIDENTIFICACI N DE CAUSANTES :RUNAPELLIDO PATERNOAPELLIDO MATERNONOMBRESC DIGOSEXOC DIGOTIPO DEBENEFICIOC DIGOTIPO DECAUSANTEFECHA NACIMIENTOD AMESA OFECHA INICIOBENEFICIO SOLICITADOD AMESA OFIRMA DECLARAC ONJURADA DEL CAUSANTEUso ExclusivoCCAFR espuesta aSolicitudVER C DIGOS EN CUADROS AL DORSO<VER INDICACIONES AL DORSO<A = Aprobado / R = Rechazado<DECLARACION JURADA DEL BENEFICIARIO - SOLICITANTED eclaro bajo juramento que las personas invocadas como causantes de asignaci n FAMILIAR viven a mis expensas yno reciben rentas iguales o superiores al 50% del ingreso m nimo mensual a que se refiere el art.

2 N 4 de la LeyN (para estos efectos la pensi n de orfandad y de alimentos no se consideran rentas); que no han sidoinvocadas ante otra entidad pagadora del beneficiario y que los hijos, nietos y otros menores de 18 a os, y losmayores de 18 a os son solteros y siguen cursos regulares en la ense anza media, normal, t cnica, especializadao superior en instituciones del Estado o reconocidas por adem s, conocer lo dispuesto en el art. N 18 del N 150 de 1981, que sin perjuicio de la restituci n delas sumas indebidamente percibidas, sanciona con presidio a quien percibe indebidamente asignaci n FAMILIAR , seaproporcionando datos falsos o no comunicando la extinci n del derecho al beneficio dentro del plazo de 60 d ascontados, desde que acontece o por otro medio fraudulento autorizaci n conferida a los causantes que requieren acreditar la condici n de estudiantes, por los mesesposteriores al t rmino de un per odo escolar y el inicio del siguiente s lo tendr validez si se acredita la prosecuci nde los estudios.

3 La no acreditaci n har exigible la devoluci n de los beneficios percibidos en los referidos DEL BENEFICIARIO - SOLICITANTEDECLARACION JURADA DEL CAUSANTE(C nyuge, Hijos mayores de 18 a os, Ascendientes)Declaro bajo juramento vivir a expensas del beneficiario, no disfrutar de una renta igual o superior al 50% delingreso m nimo mensual a que se refiere el inciso 1 del Art. 4 de la Ley N y no haber sido acreditadocomo causante de este beneficio ante alg n organismo de previsi n durante el per odo declarado. Adem s,en mi calidad de estudiante mayor de 18 a os, declaro que soy Y TIMBRE DEL EMPLEADOR OREPRESENTANTE LEGALD eclaro bajo juramento que los datos proporcionados por la empresa sonfidedignosFIRMA - FECHA Y TIMBRE RECEPCI N "Ahorre tiempo, incorp rese al servicio de Oficina Virtual en y obtenga su informaci n con un "FOLIO_____NOMBRE_____APELLIDO PATERNO_____APELLIDO MATERNO-_____RUN BENEFICIARIO_____SUCURSAL-_____RUT EMPRESAIMPORTANTECUANDO LA FECHA DESOLICITUD DELBENEFICIO INCLUYARECONOCIMIENTO DECAUSANTES CON EFECTORETROACTIVO QUECOMPRENDA PER ODOSCON DISTINTOS VALORESDE LA ASIGNACI NFAMILIAR, SE DEBERANPRESENTAR LASDECLARACIONESJURADAS QUE INCLUYANLOS INGRESOS DELPRIMER SEMESTRE (ODEL A O, SEG NCORRESPONDA)

4 DE CADAUNO DE LOS A OS QUESE REQUIERAN PARA LADETERMINACI N DELVALOR DE - FECHA Y TIMBRERECEPCION N DE RESPALDO POR TIPO DE CAUSANTEC NYUGE (MUJER) :1. Certificado de NYUGE (INV LIDO) :1. Certificado de Resoluci n de Invalidez emitida por la COMPIN correspondiente al domicilio del INCLUIDO EL ADOPTADO Y EL HIJASTRO, MENOR O IGUAL A 18 A OS :1. Certificado de nacimiento del Trat ndose de hijastros, deben presentar el certificado de matrimonio del INCLUIDO EL ADOPTADO Y EL HIJASTRO, INVALIDO SIN L MITE DE EDAD :1. Certificado de nacimiento del Resoluci n de Invalidez emitida por la COMPIN correspondiente al domicilio del Trat ndose de hijastros, deben presentar el certificado de matrimonio del INCLUIDO EL ADOPTADO Y EL HIJASTRO, ENTRE 18 Y 24 A OS (ESTUDIANTE) :1. Certificado de nacimiento del Certificado de alumno regular, el cual debe ser presentado con la misma periodicidad de los Trat ndose de hijastros, deben presentar el certificado de matrimonio del Y BISNIETOS HASTA LOS 18 A OS, HU RFANOS DE PADRE Y MADRE O ABANDONADOSPOR STOS :1.

5 Certificado de nacimiento del Certificado de nacimiento del padre o madre seg n corresponda. (en caso de los bisnietos se debeagregar el certificado de nacimiento del abuelo o abuela, seg n corresponda).3. Trat ndose de hu rfanos, presentar certificado de defunci n de ambos padres del Trat ndose de abandonados, Informe emitido por una asistente social que acredite elabandono del menor por parte de los Y BISNIETOS INV LIDOS SIN L MITE DE EDAD, HU RFANOS DE PADRE Y MADRE OABANDONADOS POR STOS :1. Certificado de nacimiento del Resoluci n de Invalidez emitida por la COMPIN correspondiente al domicilio del Certificado de nacimiento del padre o madre seg n corresponda. (En caso de los bisnietos se debeagregar el certificado de nacimiento del abuelo o abuela, seg n corresponda).4. Trat ndose de hu rfanos, presentar certificado de defunci n de ambos padres del Trat ndose de abandonados, Informe emitido por una asistente social que acredite elabandono del menor por parte de los VIUDA :1.

6 Certificado de nacimiento del Certificado de matrimonio de la Certificado de defunci n del c nyuge de la MAYOR DE 65 A OS :1. Certificado de nacimiento del Certificado de nacimiento del ascendiente que es invocado como causante y el de sus descendientes siel beneficiario es un INV LIDO SIN L MITE DE EDAD :1. Certificado de nacimiento del Resoluci n de Invalidez emitida por la COMPIN correspondiente al domicilio del Certificado de nacimiento del ascendiente que es invocado como causante y el de sus descendientes siel beneficiario es un N DE RESPALDO POR TIPO DE CAUSANTENIETOS Y BISNIETOS HU RFANOS DE PADRE Y MADRE O ABANDONADOS POR STOS ENTRELOS 18 Y 24 A OS (ESTUDIANTES) :1. Certificado de nacimiento del Certificado de alumno regular, el cual debe ser presentado con la misma periodicidad de los Certificado de nacimiento del padre o madre del menor seg n corresponda. (En caso de los bisnietosse debe agregar el certificado de nacimiento del abuelo o abuela, seg n corresponda).

7 4. Trat ndose de hu rfanos, presentar certificado de defunci n de ambos padres del Trat ndose de abandonados, Informe emitido por una asistente social que acredite elabandono del menor por parte de los OS HU RFANOS O ABANDONADOS MENORES DE 18 A OS AL CUIDADO DE ALGUNAINSTITUCI N :1. Certificado de nacimiento del Resoluci n u oficio del Tribunal de Familia que acredite una medida de protecci n dispuesta porsentencia HU RFANOS O ABANDONADOS ENTRE 18 Y 24 A OS, (ESTUDIANTES) AL CUIDADO DEALGUNA INSTITUCI N :1. Certificado de nacimiento del Resoluci n u oficio del Tribunal de Familia que acredite una medida de protecci n dispuesta porsentencia Certificado de alumno regular, el cual debe ser presentado con la misma periodicidad de OS HU RFANOS O ABANDONADOS INV LIDOS AL CUIDADO DE ALGUNA INSTITUCI N :1. Certificado de nacimiento del Resoluci n u oficio del Tribunal de Familia que acredite una medida de protecci n dispuesta porsentencia Resoluci n de Invalidez emitida por la COMPIN correspondiente al domicilio del EMBARAZADA :1.

8 Certificado que acredite el 5 mes de embarazo emitido por la matrona o m dico tratante del servicio desalud p blica. Si el certificado es emitido por una Isapre o m dico particular deber ser visado por laCOMPIN correspondiente al domicilio del NYUGE EMBARAZADA :1. Certificado de Certificado que acredite el 5 mes de embarazo emitido por la matrona o m dico tratante del servicio desalud p blica. Si el certificado es emitido por una Isapre o m dico particular deber ser visado por laCOMPIN correspondiente al domicilio del A CARGO DE PERSONA NATURAL EN VIRTUD DE MEDIDAS DE PROTECCI N, MENOR OIGUAL A 18 A OS DE EDAD :1. Certificado de nacimiento del Resoluci n u oficio del Tribunal de Familia que acredite una medida de protecci n dispuesta porsentencia A CARGO DE PERSONA NATURAL EN VIRTUD DE MEDIDAS DE PROTECCI N, INV LIDODE CUALQUIER EDAD :1. Certificado de nacimiento del Resoluci n u oficio del Tribunal de Familia que acredite una medida de protecci n dispuesta porsentencia Resoluci n de Invalidez emitida por la COMPIN correspondiente al domicilio del A CARGO DE PERSONA NATURAL EN VIRTUD DE MEDIDAS DE PROTECCI N, ENTRE 18Y 24 A OS (ESTUDIANTE) :1.

9 Certificado de nacimiento del Resoluci n u oficio del Tribunal de Familia que acredite una medida de protecci n dispuesta porsentencia Certificado de alumno regular, el cual debe ser presentado con la misma periodicidad de los DIGO POR TIPO DE BENEFICIARIOC DIGO DETALLE 01 TRABAJADOR DEPENDIENTE 04 SUBSIDIADO DE CESANT AC DIGO POR SEXOC DIGO DETALLE 01 MASCULINO 02 FEMENINOC DIGO POR TIPO DE BENEFICIOC DIGO DETALLE 01 ASIGNACI N FAMILIAR 02 ASIGNACI N MATERNALFECHA DE INICIO DEL BENEFICIO SOLICITADOSE ANOTAR EL D A, MES Y A O DE INICIO DE LA VIGENCIA DEL DERECHO DEL BENEFICIO SOLICITADO PARA EL CAUSANTE(EJEMPLO: FECHAS DE MATRIMONIO, NACIMIENTO, CONTRATO DE TRABAJO, AFILIACI N DE EMPRESA EN CCAF, INICIO DEESCOLARIDAD, FECHA PROBABLE DE CONCEPCI N, FECHA DE RESOLUCI N DE INVALIDEZ, FECHA INMEDIATAMENTEPOSTERIOR A LA DISMINUCI N POR OTRO BENEFICIARIO U OTRA ENTIDAD ADMINISTRADORA, ETC.)

10 ESTA FECHA DAR ORIGEN A LA AUTORIZACI N DE PAGO DE LA ASIGNACI N FAMILIAR RETROACTIVA, POR LO CUAL, SEDEBER N ADJUNTAR LAS DECLARACIONES JURADAS DE INGRESO DEL BENEFICIARIO, CORRESPONDIENTE AL PRIMERSEMESTRE (O DEL A O, SEG N CORRESPONDA) DE CADA UNOS DE LOS A OS QUE SE REQUIERAN PARA DETERMINAR ELVALOR DE LA ASIGNACI N FAMILIAR QUE EN CADA MES DEL PER ODO RETROACTIVO PROCEDA AQUELLOS CASOS QUE LA FECHA DE INICIO DEL BENEFICIO ESTE EN BLANCO, EL BENEFICIO SER AUTORIZADO DESDELA FECHA DE PRESENTACI N DE LA SOLICITUD DE ASIGNACI N FAMILIAR Y :1. LOS DOCUMENTOS DE RESPALDO POR TIPO DE CAUSANTE, DEBEN SER ORIGINALES O COPIAS LEGALIZADAS PORUN NOTARIO P RECONOCIMIENTO DE CAUSANTES EXTRANJEROS:PARA LA ACREDITACI N DE CAUSANTES EXTRANJEROS, LADOCUMENTACI N CIVIL DEBE ESTAR VISADA POR EL CONSULADO CHILENO DEL PA S DE ORIGEN Y EL MINISTERIO DERELACIONES EXTERIORES EN CHILE, PARA CERTIFICAR LA IDENTIDAD DEL CAUSANTE SE DEBE EXIGIR LA C DULA DEIDENTIDAD PARA LOS NUEVOS BENEFICIARIOS DE ASIGNACI N FAMILIAR , AL MOMENTO DE SOLICITAR EL PRIMER RECONOCIMIENTO,DEBER N ADJUNTAR A LA SOLICITUD EL FORMULARIO DE" DECLARACION JURADA DE INGRESOS DE NUEVOSBENEFICIARIOS PARA DETERMINAR EL VALOR DE LA ASIGNACI N FAMILIAR "CON LA INFORMACI N DEL PER ODORESPECTIVO Y DEBIDAMENTE FIRMADA POR EL EL EMPLEADOR NO PUEDE PAGAR NI COMPENSAR ASIGNACI N FAMILIAR QUE NO SE ENCUENTREN RECONOCIDASPOR LA CAJA.