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1 Mod. P01/T v001 (01/14) MODULOPER LA RICHIESTA DI RIMBORSO DEI TICKET(da compilare ed inserire in FOTOCOPIA nella richiesta di rimborso)Cognome e Nome dell assistito:..Data del ticket pi vecchio riportata ticketImportodel ticketBarrare letipologiedi spesaVisitespecialisticheAnalisi cliniche ed es. Istologici Diagnostica per immagini(ECO,Rx, RM, )Diagnostica strumentale(endoscopie, ECG, )Terapie fisicheeriabilitativeAltro4665 4665 4665 4665 4665 4665 4665 4665 4665 4665 Importo TotaleSpazio per l etichetta con il codice a barre(a cura dell Associazione Manageritalia)Il presente modulo stato predisposto per l acquisizione ottica delle informazioni riportateISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DEL modulo :xutilizzare il presente modulo solo per spese relative a ticket(esclusi i ticket relativi ai farmaci)xallegare in fotocopia solo i documenti di spesa riportati nel modulo FONDO di ASSISTENZA sanitaria integrativa costituito da FASDACFONDOASSISTENZASANITARIADIRIGENTIA ZIENDECOMMERCIALIVia Eleonora Duse, 14/16 - 00197 Roma
