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Fondo Assistenza Sanitaria Integrativa Energia DOMANDA DI rimborso PER SPESE SANITARIE - Mod. RF01/10 Il presente modulo dovr pervenire al Fondo Sanitario al seguente indirizzo: FASIE - CASELLA POSTALE 140, 31021 Mogliano Veneto (TV) DATI ISCRITTO Numero Iscrizione FASIE: __ __ __ __ __ __ __ Matricola aziendale: __ __ __ __ __ __ __ __ __ Cognome: _____ Nome: _____ Codice Fiscale: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Nato il: __ __ __ __ __ __ __ __ Sesso: M __ F __ Indirizzo e-mail: _____@_____ DATI FAMILIARE Numero Iscrizione FASIE: __ __ __ __ __ __ __ Cognome: _____ Nome: _____ Codice Fiscale: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Nato il: __ __ __ __ __ __ __ __ Sesso.

Fondo Assistenza Sanitaria Integrativa Energia DOMANDA DI RIMBORSO PER SPESE SANITARIE - Mod. RF01/10 . Il presente modulo dovrà pervenire al Fondo Sanitario al seguente indirizzo:

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1 Fondo Assistenza Sanitaria Integrativa Energia DOMANDA DI rimborso PER SPESE SANITARIE - Mod. RF01/10 Il presente modulo dovr pervenire al Fondo Sanitario al seguente indirizzo: FASIE - CASELLA POSTALE 140, 31021 Mogliano Veneto (TV) DATI ISCRITTO Numero Iscrizione FASIE: __ __ __ __ __ __ __ Matricola aziendale: __ __ __ __ __ __ __ __ __ Cognome: _____ Nome: _____ Codice Fiscale: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Nato il: __ __ __ __ __ __ __ __ Sesso: M __ F __ Indirizzo e-mail: _____@_____ DATI FAMILIARE Numero Iscrizione FASIE: __ __ __ __ __ __ __ Cognome: _____ Nome: _____ Codice Fiscale: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Nato il: __ __ __ __ __ __ __ __ Sesso.

2 M __ F __ ATTIVAZIONE SERVIZIO SEGUI LA TUA PRATICA Indicare un numero di telefono cellulare ove si voglia ricevere gratuitamente, a mezzo sms: - la conferma di ricezione, da parte del Fondo , della domanda di rimborso - la comunicazione di avvenuto pagamento Cellulare:_____ Pr estazioni per le quali si richiede il rimborso : RICOVERI PER GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI RICOVERI ORDINARI PRESTAZIONI PRE/POST RICOVERO INDENNIT SOSTITUTIVA POLISPECIALISTICA LENTI A CONTATTO E OCCHIALI DA VISTA TICKET : per il rimborso di cure odontoiatriche utilizzare l apposito modulo DOMANDA DI rimborso PER SPESE ODONTOIATRICHE Numero FATTURA ENTE EMITTENTE DATA FATTURA IMPORTO , , , , , , , Totale richiesto , Documenti allegati alla presente: Cartella clinica Scheda di dimissione ospedaliera (SDO) Prescrizione medica (n.)

3 ____) Altro (specificare: _____) 1/2 Fondo Assistenza Sanitaria Integrativa Energia La documentazione allegata alla presente domanda di rimborso deve essere trasmessa al Fondo in originale; FASIE provveder alla restituzione secondo quanto previsto dal Regolamento. Eventuali polizze malattie possedute: SI NO Compagnia:_____ Coordinate Bancarie del lavoratore per eventuali rimborsi: codice IBAN (27 caratteri - rilevabili dall'estratto di conto corrente): Intestatario del Conto Corrente: _____ Data compilazione: _____ Firma del lavoratore: _____ Consenso al trattamento dei dati personali D.

4 Lgs 196/2003 Preso atto dell informativa allegata al presente modulo ai sensi dell art 13 del D. Lgs 196/03, do il mio consenso al trattamento dei dati personali. Il consenso pure esteso nei confronti del service amministrativo, delle banche e delle societ che gestiscono servizi postali. Data compilazione: _____ Firma del lavoratore: _____ Firma del familiare: _____ (se minore firma di chi esercita la potest genitoriale o di chi ne ha tutela) Le domande di rimborso per le spese sanitarie devono essere presentate entro: - 60 giorni dalla data di fatturazione per tutte le prestazioni - 90 giorni dalla dimissione per i ricoveri - 120 giorni dalla dimissione per ricoveri con patologia oncologica 2/2


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