FONDS DE SOLIDARITÉ LOGEMENT FORMULAIRE DE …

1 1 sur 13 FORMULAIRE FSL Acc s FONDS DE SOLIDARIT LOGEMENT FORMULAIRE DE DEMANDE AIDE FINANCI RE ET accompagnement L ACC S Attention : Avant de remplir ce FORMULAIRE , veuillez consulter le Centre Ressources Partenaires du D partement ( ), o figurent le R glement du FSL et toutes les informations utiles. Vous y trouverez aussi les explications sur Electro Presto ; projet exp rimental avec la Banque Solidaire d Emma s D fi qui permet aux m nages l achat d appareils lectrom nagers. Accord pr alable d aide l acc s Aide la caution Garantie de loyer Accord de principe pour acc s avec r glement dette ancienne FSL Acc s FSL Acc s avec accord pr alable Date de l accord pr alable: FSL Acc s avec r glement dette ancienne ASLL pour faciliter l acc s (concerne uniquement l association ADEPT public sp cifique) ASLL Acc s : 1 re demande ASLL Acc s Renouvellement compter du ASLL Acc s Prolongation exceptionnelle compter du S agit-il d un bail glissant ?

2 OUI NON Orientation r sidence sociale conventionn e par le D partement Attention : - Dans le cadre de la proc dure FSL Acc s R glement d'une dette ancienne, vous devez joindre votre demande la fiche navette FSL dument compl t e par le bailleur et par la CAF. - L accord pr alable est valable 1 an. Pensez renouveler la d cision DISPOSITIF SAISI 2 sur 13 FORMULAIRE FSL Acc s SERVICE L ORIGINE DE LA DEMANDE Nom de la structure : Nom de l intervenant-e social-e : Adresse de la structure : T l phone de l intervenant-e social-e : E-mail de l intervenant-e social-e : COORDONN ES DU M NAGE Nom : Pr nom : Adresse (et compl ments d adresse) : (Attention, dans le cadre d un FSL Acc s, mettre l adresse du futur LOGEMENT ) N t l phone : Adresse mail : Num ro FSL : Num ro d allocataire CAF de la Seine-Saint-Denis ou autre d partement.

3 (si le m nage est allocataire CAF) Y compris le demandeur NOM PR NOM LIEN DE PARENT (*) AVEC LE/ LA DATE DE NAISSANCE [jj/mm/aaaa] SITUATION PROFESSIONNELLE OU SCOLAIRE [Pr cisez] (*) Pour la version papier, les items de la liste d roulante "Lien de parent " se trouvent la page 12 de ce FORMULAIRE Utilisez le champs ci-dessous au cas o , il n'y a pas suffisamment de lignes pour la composition familiale COMPOSITION FAMILIALE Nombre de personnes composant le foyer [Champ obligatoire] 3 sur 13 FORMULAIRE FSL Acc s RESSOURCES MENSUELLES DES PERSONNES DU FOYER AU MOMENT DE LA DEMANDE RESSOURCES MONTANT Salaire 1(net payer et avant d duction des imp ts) Salaire 2 (net payer et avant d duction des imp ts) Indemnit s ch mage Indemnit s journali res(*) Indemnit s journali res(*)

4 Prime d activit Pension d invalidit Pension de retraite Pension de retraite compl mentaire Pension alimentaire per ue CPLT de libre choix d activit Allocation de base-PAJE ASF Allocations familiales Compl ment familial Autres ressources, pr cisez : TOTAL D duction de la pension alimentaire vers e TOTAL des ressources mensuelles du m nage (*) Pour la version papier, les items des listes d roulantes se trouvent la page 12de ce FORMULAIRE . Pour b n ficier de l aide du FSL, la somme des ressources doit tre inf rieure au bar me (cf lien la page 6/49 du R glement FSL) Les prestations comme l APA/AEEH/ACTP ne sont pas prises en compte dans le calcul des ressources mensuelles, mais doivent apparaitre dans l valuation sociale.

5 BUDGET 4 sur 13 FORMULAIRE FSL Acc s CHARGES MENSUELLES HORS remboursement DE DETTES Si Orientation R sidence sociale : charges dans le LOGEMENT actuel Si Aide l'Acc s : charges dans le nouveau ou futur LOGEMENT CHARGES MONTANT Montant mensuel du loyer (sans les charges) Montant des charges locatives Montant de l aide au LOGEMENT r elle ou estim e Montant de la R duction de Loyer de Solidarit (RLS) Loyer r siduel (loyer charges comprises aide au LOGEMENT - RLS) Eau (si non comprise dans les charges) Electricit Gaz Assurance habitation (moyenne mensuelle) Imp ts sur le Revenu Taxe d habitation T l phone et internet (forfait 30 euros par famille) Frais de transport Frais de garde (d duction faite des aides diverses)

6 Frais de scolarit Cantine scolaire Frais de formation Frais de mutuelle TOTAL des charges du m nage CALCUL DU RESTE VIVRE PAR JOUR ET PAR PERSONNE = 5 sur 13 FORMULAIRE FSL Acc s AUTRES CHARGES, CR DITS, DETTES EN COURS (HORS DETTE LOCATIVE) AUTRES CHARGES TYPE DE CHARGES (EX : FRAIS D ESSENCE) MONTANT PAR MOIS Oui, lesquelles ? Non DETTES/CR DIT PLAN D APUREMENT OUI/NON MONTANT RESTANT D LA DATE DE LA DEMANDE MONTANT PAR MOIS DATE DE FIN Pr t CAF en cours Cr ances CAF Cr dit Conso : Tr sor public : Amendes transport Autres : DOSSIER DE SURENDETTEMENT TAT DE LA DEMANDE DATE DE SAISINE COMMISSION DE SURENDETTEMENT(*) Oui Non Plan de r glement approuv le.

7 (*) Pour la version papier , voir la page 12 de ce FORMULAIRE les items de la liste d roulante 6 sur 13 FORMULAIRE FSL Acc s SI ACCORD PR ALABLE OU ORIENTATION R SIDENCE SOCIALE NUM RO D'INSCRIPTION AU FICHIER R GIONAL DES DEMANDEURS DE LOGEMENT : DATE DE FIN DE VALIDIT DE L'INSCRIPTION : SITUATION AU REGARD DU LIEU DE VIE / LOGEMENT ACTUEL SITUATION ACTUELLE Adresse du m nage STATUT D OCCUPATION(*) Cat gorie du LOGEMENT (*) Pr cisez si Autre Loyer mensuel charges comprises TYPE DE LOGEMENT (*) Typologie de LOGEMENT (*) AUTRES SPECIFICITES DETTE LOCATIVE Montant de la dette D duction APL / Indemnit s recours tat [ Se r f rer la fiche navette compl t e Par le bailleur et par la CAF] Date du 1er impay Nombre de mois d'impay s mois Reprise paiement des loyers en cours Oui Non Ne sait pas Date de reprise Nombre de mois de reprise mois SITUATION FUTURE (ACC S) STATUT D OCCUPATION Cat gorie du LOGEMENT (*) Typologie du futur LOGEMENT (*)

8 Date signature du bail effective ou envisag e Dur e du bail mois Date d entr e dans les lieux Nombre d occupants Aide au LOGEMENT possible Oui Non Ne sait pas Date d ouverture du droit (Si connue) Attention, le FSL intervient dans la limite d'un plafond de 12 mois de loyer plein, charges comprises (Page 31/49 du R glement FSL) SITUATION AU REGARD DU LIEU DE VIE / LOGEMENT ACTUEL (*) Pour la version papier, voir la page 12 de ce FORMULAIRE le contenu de chaque item 7 sur 13 FORMULAIRE FSL Acc s AUTRES ORGANISMES SOLLICIT S POUR L(ES) AIDE(S) DEMAND E(S) [Veuillez cocher] MONTANT SOLLICIT Caution solidaire OuiNon Demande d aide l installation des familles CAF Oui Non Avance Locapass d Action LOGEMENT OuiNon Garantie Visale d Action LOGEMENT Oui Non FASTT Confiance Bailleur OuiNon AIDE FINANCI RE FSL ACC S TYPE D AIDE MONTANT DESTINATAIRE DE L AIDE D p t de garantie Oui Non Part AL/APL du 1er loyer Oui Non Frais d agence Oui Non Frais de d m nagement Oui Non Assurance habitation Oui Non R glement dette ancienne Oui Non Bailleur Garantie de loyer Oui Non Frais de mobilier(*).

9 Oui Non Veuillez indiquer les besoins en frais mobiliers _Armoire/Commode _Banquette lit _Chaises _Table _Four micro-ondes _Four _Lave-linge _Lave vaisselles _Lit superpos _Matelas _Sommier _Plaque de cuisson _R frig rateur _Cong lateur _Gazini re ou cuisini re Le m nage sollicite-t-il Electro Presto (partenariat avec la Banque Solidaire d Emma s D fi), pour l achat d quipements lectrom nagers : Oui Non Si Oui , pour quels quipements ? _R frig rateur _Gazini re ou cuisini re _Lave-linge _Cong lateur (*) Si "Oui", ci-apr s les liens pour acc der aux flyers Electro Presto pour le travailleur social et pour le m nage : Pensez donner au m nage le flyer "Electro Presto" pour qu'il puisse pr parer son entretien avec la.

10 Si vous souhaitez en disposer, vous pouvez en faire la demande sur MONTANT TOTAL DE L AIDE FINANCI RE DEMAND E MONTANT subvention MONTANT pr t Nombre de mois Montant de la mensualit GARANTIE DE LOYER(*) pr cisez la dur e AIDES(S) FINANCI RE(S) DEMAND E(S) 8 sur 13 FORMULAIRE FSL Acc s J ai bien pris connaissance de mes droits dans le cadre du R glement G n ral sur la Protection des Donn es Information sur la protection des donn es - Cadre du r glement g n ral sur la protection des donn es (RGPD) Les donn es personnelles vous concernant sont collect es et trait es par le D partement de La Seine Saint Denis dans le cadre de l exercice d une mission d int r t publique (article 6 de la loi n 90-449 du 31 mai 1990 visant la mise en uvre du droit au LOGEMENT ) en vue d instruire votre demande relative au FONDS Solidarit LOGEMENT .