Form IMM 5257 - Application for a Temporary Resident Visa

1 My current mailing address. All correspondence will go to this address. If you wish to authorize the release of information from your case fileto a representative, indicate their address below and on the form IMM 5476 Mon adresse postale actuelle. Toute la correspondance sera envoy e cette adresse. Si vous d sirez autoriser la transmission derenseignements concernant votre dossier un repr sentant, indiquez son adresse ci-dessous et sur le formulaire IMM 5476. SELFLUI-M MEDO NOT WRITE IN THIS SPACEESPACE R SERV Application FOR A Temporary Resident VISADEMANDE DE visa DE R SIDENT TEMPORAIREC itizenship andImmigration CanadaCitoyennet etImmigration CanadaPAGE 1 OF/DE 2I want service in:Je veux tre servi(e) en :EnglishAnglaisFrenchFran ais1 Single entry visa (s) requestedVisa(s) pour un seul s jour demand (s)Multiple entry visa (s) requestedVisa(s) pour entr es multiples demand (s)Transit visa (s) requestedVisa(s) de transit demand (s)The purpose of my visit to canada is - Objet de ma visite au CanadaAPPLICANTREQU RANTD - JMY - AD - JMY - AD - JMY - AD - JMY - AD - JMY - AD - JMY - AD - JMY - AD - JMY - AWill accompany you to canada ?

2 Vous accompagnera au canada ?Family nameNom de familleFirst namePr nomSecond nameAutre pr nomRelationshipLien de parent SexSexeDate of birthDate de naissancePlace of birthLieu de naissanceCitizenshipCitoyennet Passport de passeportPassport expiry dateDate d'expiration du passeportMarital status tat matrimonialIndicate how long you plan to stay in CanadaVeuillez indiquer pour combien de temps vous planifiez de rester au CanadaFunds available for my stay in CanadaJe dispose, pour mon s jour au canada , deIMM 5257 (06-2002) B45 Officer - AgentCDN $$ CAN23 YesOuiNoNonFromDeTo D - JMY - AYesOuiNoNonPROTECTED WHEN COMPLETEDPROT G UNE FOIS REMPLI- BYesOuiNoNonD - JMY - AOther (Provide details below)Autre (Pr cisez ci-dessous)BusinessAffairesTourismTouris meFile - R f renceSPOUSE OR COMMON-LAW PARTNER AND CHILDRENCONJOINT OU CONJOINT DE FAIT ET ENFANTST elephone numberNum ro de t l phone67 Fax numberNum ro de t l copieurMy residential address (if different from your mailing address)Mon adresse personnelle (si elle est diff rente de votreadresse postale)IMM 5257 (06-2002) BName, address and relationship of any person(s) or institution I will visit areNom, adresse et lien de parent de toute personne qui je rendrai visite ou nom et adresse de tout tablissement que je visiteraia)Immigration status of applicant(s) in country where applying:Statut par rapport l'immigration du (des) requ rant(s) dans le pays o la demande est pr sent eHave you or any member of your family ever:Les questions suivantes s'adressent galement au visiteur et tout membre de sa famille.

3 During the past five years have you or any family member accompanying you lived in any other country than your country of citizenship or permanent residence for more than six months?Au cours des cinq derni res ann es, avez-vous ou n'importe quel membre de votre famille vous accompagnant a-t-il v cu dans un autre pays que votre pays de citoyennet ou de r sidence permanente pendant plus de six mois?The information you provide on this form is collected under the authority of theImmigration and Refugee Protection Act to determine if you may be admitted toCanada as a Temporary Resident . It will be stored in Personal Information Bank CICPPU 051, Foreign Temporary Resident Records and Case File. It is protected andaccessible under the Privacy Act and the Access to Information renseignements fournis sur ce formulaire sont recueillis en vertu de la Loi surl'immigration et la protection des r fugi s pour tablir si vous tes admissible auCanada titre de r sident temporaire Ils seront vers s au fichier derenseignements personnels CIC PPU 051.

4 Dossier et fichier de r sident sont prot g s et accessibles en vertu de la Loi sur la protection desrenseignements personnels et de la Loi sur l'acc s l' 2 OF/DE 2 This form has been established by the Minister of Citizenship and ImmigrationFormulaire tabli par le ministre de la Citoyennet et de l'ImmigrationI declare that I have answered all questionsin this Application fully and d clare avoir donn des r ponses exactes et compl tes toutes les questions de la pr sente of stay - Dur e du s jourCountryPaysFrom - DeTo - D - JMY - AD - JMY - AIf answer to question 13 is "yes", list countries and length of staySi la r ponse la case 13 est affirmative, indiquer le nom de ces pays et la dur e du s jour13 Signature of applicant - Signature du requ rant891011 Name - NomAddress in canada - Adresse au CanadaRelationship to me - Lien de parent a)Been treated for any serious physical or mental disorders or any communicable or chronic diseases?

5 Vous a-t-on jamais trait (e) pour une maladie mentale ou physique grave, ou pour une maladie contagieuse ou chronique?b)Committed, been arrested or charged with any criminal offence in any country?Avez-vous commis, ou avez-vous t arr t pour avoir commis ou accus d'avoir commis une infraction p nale quelconque dans n'importe quel pays?c)Been refused admission to, or ordered to leave canada ?Vous a-t-on jamais refus l'admission au canada , ou enjoint de quitter le canada ?d)Applied for any Canadian Immigration visas ( Permanent Resident , Student, Worker, Temporary Resident (visitor), Temporary Resident Permit)?Avez-vous demand un visa canadien auparavant?(par exemple, un visa de r sident permanent, d' tudiant, de travailleur, de r sident temporaire [visiteur] ou un permis de s jour temporaire)?e)Been refused a visa to travel to canada ?Vous a-t-on jamais refus un visa pour le canada ?f)In periods of either peace or war, have you ever been involved in the commission of a war crime or crime against humanity, such as: willful killing, torture, attacks upon, enslavement, starvation or other inhumane acts committed against civilians or prisoners of war; or deportation of civilians?

6 En p riode de paix ou de guerre, avez-vous d j particip la commission d'un crime de guerre ou d'un crime contre l'humanit , c'est- -dire de tout acte inhumain commis contre des populations civiles ou des prisonniers de guerre, par exemple, l'assassinat, la torture, l'agression, la r duction en esclavage ou la privation de nourriture, etc., ou encore particip la d portation de civils?"X" THE APPROPRIATE BOXINSCRIRE X DANS LA CASE APPROPRI E12 YESOUINONONYESOUINONONYESOUINONONYESOUIN ONONYESOUINONONYESOUINONONIf the answer to any of the above is "yes", give details - Si vous avez r pondu oui l'une ou l'autre question ci-dessus, veuillez pr ciserb)Valid untilValide jusqu'auCitizenCitoyenPermanent residentR sident permanentD - JMY - ATemporary ResidentR sident TemporaireWorkerTravailleurStudent tudiantYESOUINONONName and address of my present employer or schoolNom et adresse de mon employeur actuel ou de l' tablissementd'enseignementMy present job (Give the job title and a brief description of your position)Ma profession actuelle (Indiquer le titre de votre emploi et une br ve description du poste)