Forma PR OSHA-300 Atención: Esta forma contiene ...

1 A o 20 _____ Departamento del Trabajo y Recursos Humanos Administraci n de Seguridad y Salud Ocupacional de Puerto Rico Identifique la Persona Describe el Caso Clasifique el Caso (A) N m. De Caso (B) Nombre del Empleado (C) Ocupaci n (ej.: soldador) (D) Fecha de la Lesi n o Comienzo de la Enfermedad (E) D nde ocurri el Evento? (ej.: rea norte del almac n) (F) Describa la lesi n o enfermedad, partes del cuerpo afectadas y objeto/substancia que lesionara o enfermara directamente a la persona (ej.: quemaduras de segundo grado en el antebrazo derecho, debido a un soplete de acetileno) Usando estas cuatro categor as, marque S LO El resultado m s serio para cada caso: Entrar el n mero de d as que el empleado estuvo lesionado o enfermo: Marque la columna de Lesi n o seleccione un tipo de enfermedad Muerte D as Fuera del Trabajo Permaneci en el Trabajo N mero total de d as fuera del trabajo N mero total de d as de transferencia o restricci n de trabajo Lesi n (M) Des rdenes de la Piel Condici n Respiratoria Envenenamiento P rdida de la Audici n Toda otra Enfermedad Transferencia o Restricci n de Trabajo Otros casos Registrables (G) (H) (I) (J) (K) (L) (1) (2) (3) (4) (5) (6)

2 _____ _____ _____ _____/___ mes /d a _____ _____ _____d as _____d as _____ _____ _____ _____/___ mes /d a _____ _____ _____d as _____d as _____ _____ _____ _____/___ mes /d a _____ _____ _____d as _____d as _____ _____ _____ _____/___ mes /d a _____ _____ _____d as _____d as _____ _____ _____ _____/___ mes /d a _____ _____ _____d as _____d as _____d as _____ _____ _____ _____/___ mes /d a _____ _____ _____d as _____ _____ _____ _____/___ mes /d a _____ _____ _____d as _____d as _____ _____ _____ _____/___ mes /d a _____ _____ _____d as _____d as _____ _____ _____ _____/___ mes /d a _____ _____ _____d as _____d as _____ _____ _____ _____/___ mes /d a _____ _____ _____d as _____d as _____ _____ _____ _____/___ mes /d a _____ _____ _____d as _____d as _____ _____ _____ _____/___ mes /d a _____ _____ _____d as _____d as Totales de la P gina ___ ___ _____ _____ _____ _____ Aseg rese de transferir estos totales a la Hoja de Resumen ( Forma PR OSHA 300A) antes de fijarla en un lugar visible a los empleados.

3 P gina _____ de _____ Atenci n: Esta Forma contiene informaci n relacionada a la salud de los empleados y debe ser usada de manera que proteja la confidencialidad de stos al m ximo que sea posible, mientras la informaci n sea usada para prop sitos de seguridad y salud ocupacional. Forma PR OSHA-300 Registro de Lesiones y Enfermedades Ocupacionales Debe registrar la informaci n sobre cada muerte y cada lesi n o enfermedad relacionada con el trabajo que envuelva la p rdida de conocimiento, actividad de trabajo restringida o transferencia de trabajo, d as fuera del trabajo (d as calendario) o tratamiento m dico m s all de los primeros auxilios . Adem s, debe registrar lesiones y enfermedades ocupacionales que hayan sido diagnosticadas por un m dico o un profesional licenciado en el cuidado de la salud. Tambi n, debe registrar las lesiones y enfermedades ocupacionales que cumplan con cualquiera de los criterios de registro espec ficos establecidos en 2 OSH al Si ntase en libertad de usar dos l neas para un s lo caso, si necesita hacerlo.

4 Debe completar un Informe de Incidencia de Lesi n y Enfermedad ( Forma PR OSHA 301), o Forma equivalente para cada lesi n o enfermedad registrada en esta hoja. Si no est seguro de si un caso es registrable, llame a la oficina local de PR OSHA que le corresponda para obtener ayuda. N mero de P liza CFSE _____ Nombre del Establecimiento _____ Ciudad _____ Estado _____ A o 20 _____ Departamento del Trabajo y Recursos Humanos Administraci n de Seguridad y Salud Ocupacional de Puerto Rico Todos los establecimientos cubiertos por el 2 OSH 1904 deben completar este Resumen, aun cuando no ocurriera alguna lesi n o enfermedad ocupacional durante el a o. Recuerde revisar el Registro de Lesiones y Enfermedades Ocupacionales para verificar que todas las partidas est n llenas y correctas, antes de completar este resumen. Usando el Registro, cuente las partidas individuales realizadas por cada categor a.

5 Luego, escriba el total abajo, asegur ndose de haber sumado las partidas de cada una de las p ginas del Registro. Si no tiene casos registrados, escriba A0". Empleados, ex-empleados y sus representantes tienen el derecho de revisar la Forma PR OSHA-300 en su totalidad. Tambi n tienen acceso limitado a la Forma PR OSHA 301 o su equivalente. Ver el 2 OSH , Registro de Lesiones y Enfermedades Ocupacionales de PR OSHA, para m s detalles sobre el acceso a estas formas. N mero de Casos N mero Total de Muertes _____ (G) N mero Total de Casos con D as Fuera del Trabajo _____ (H) N mero Total de Casos con Transferencia o Restricci n de Trabajo _____ (I) N mero Total de Otros Casos Registrables _____ (J) N mero de D as N mero Total de D as Fuera del Trabajo _____ (K) N mero Total de D as de Transferencia o Restricci n de Trabajo _____ (L) Tipos de Lesiones y Enfermedades N mero Total de.

6 (M) 1) Lesiones _____ 2) Desordenes de la Piel _____ 3) Condiciones Respiratorias _____ 4) Envenenamiento _____ 5) P rdida de Audici n _____ 6)Todas las otras Enfermedades _____ Fije este Resumen a partir del 1ro. de febrero hasta el 30 de abril del a o siguiente al per odo cubierto por la Forma . Informaci n del Establecimiento Nombre del Establecimiento _____ Calle _____ Ciudad , Puerto Rico Zona Postal _____ Descripci n de la Industria (Ej.: Manufactura de camiones de arrastre) _____ Clasificaci n Industrial (SIC), si se conoce (Ej.: SIC 3715 - Camiones de Arrastre) _____ _____ _____ _____ Informaci n de Empleo Promedio anual del n mero de empleados Total de horas trabajadas por todos los empleados Firme aqu A sabiendas de que el falsificar este documento puede resultar en una multa.

7 Yo, certifico que he examinado este documento y que dentro de mi mejor conocimiento las partidas son ciertas, exactas y completas. Ejecutivo de la Compa a T tulo ( ) - / / Tel fono Fecha Forma PR OSHA-300A Resumen de Lesiones y Enfermedades Ocupacionales Al final del a o, PR OSHA requiere que coloque en el Resumen, el n mero promedio de empleados y el total de horas trabajadas por sus empleados. Si no tiene estos n meros, puede usar la informaci n de esta hoja para estimar los n meros que necesitar colocar en el Resumen al final del a o. C mo conseguir el n mero promedio de empleados que trabajaron en su establecimiento durante el a o? Sume el n mero total de empleados que su establecimiento pag en todos los periodos de pago durante el a o.

8 Incluya a todos los empleados: tiempo completo, tiempo parcial, El n mero de empleados pagado temporero, asalariado y por hora. en todos los periodos = _____ Cuente el n mero de periodos de pago que su establecimiento tuvo durante el a o. Aseg rese de incluir cualquier per odo El n mero de periodos de pago donde no tuvo empleados. de pago durante el a o = _____ Divida el n mero de empleados entre el n mero de per odos de pago. _____ = _____ Redondee la respuesta al pr ximo n mero entero m s alto. Escriba el n mero redondeado en el espacio marcado N mero promedio de empleados en el a o. El n mero redondeado = _____ Por ejemplo, ABC Construction obtuvo sus promedios de esta Forma : Per odos de Pago ABC pag a este n mero de empleados 1 10 N mero de empleados pagados = 830 2 0 3 15 N mero de periodos de pago = 26 4 30 5 40 830 = 26 24 20 redondea a 32 25 15 26 +10 32 es el n mero promedio de empleados en el a o 830 C mo conseguir el total de horas trabajadas por todos los empleados?

9 Incluya las horas trabajadas por los empleados asalariados, contratados por hora, y a tiempo parcial, as como las horas trabajadas por otros empleados sujetos a la supervisi n diaria en su establecimiento. No incluya el tiempo de vacaciones, enfermedad, d as feriados o cualquier otro tiempo no trabajado, aun cuando dicho tiempo haya sido pagado al empleado. Si su establecimiento mantiene registro s lo de las horas pagadas o si tiene empleados a los que no se les paga por hora, por favor, estime las horas que el empleado trabaj . Si este n mero no est disponible, puede estimarlo usando este ejercicio opcional: _____ Determinene el n mero de empleados a tiempo completo en su establecimiento para el a o. _____ Multiplique por el n mero de horas trabajadas en un a o por un empleado a tiempo completo. _____ ste es el n mero de horas trabajadas a tiempo completo. + _____ Sume el n mero de horas de cualquier exceso sobre las horas regulares de trabajo as como las horas trabajadas por los otros empleados (a tiempo parcial, temporeros, etc.)

10 _____ Redondee la respuesta al pr ximo n mero entero m s alto. Escriba el n mero redondeado en el espacio marcado Total de horas trabajadas por todos los empleados el ltimo a o. C mo llenar el Resumen de Lesiones y Enfermedades Ocupacionales? A o 20 _____ Departamento del Trabajo y Recursos Humanos Administraci n de Seguridad y Salud Ocupacional de Puerto Rico Este Informe de Incidente de Lesi n y Enfermedad es una de las primeras formas que debe llenar cuando ocurre una lesi n o enfermedad ocupacional registrable. Junto con el Registro de Lesiones y Enfermedades Ocupacionales y el Resumen de Lesiones y Enfermedades Ocupacionales, esta Forma ayuda al patrono y a PR OSHA a desarrollar un cuadro del alcance y severidad de los incidentes ocupacionales. Dentro de los 7 d as calendario despu s de recibir informaci n de que ha ocurrido una lesi n o enfermedad ocupacional registrable, debe llenar esta Forma o una equivalente.