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Formato de Informe Médico - mnyl.com.mx

1/2. Formato de Informe M dico Indicaciones: 1. Este Formato deber ser llenado a una sola tinta, con letra legible y deber tener firma aut grafa del m dico tratante. 2. Es necesario llenar el Formato en su totalidad y proporcionar informaci n completa y detallada. No ser v lido con tachaduras, enmendaduras y de lo declarado no se aceptan cambios posteriores. 3. Por el hecho de proporcionar este Formato , Seguros Monterrey New York Life, de , no queda obligada a admitir la validez de la reclamaci n ni a renunciar a los derechos que se reserva conforme a la p liza. Datos del Asegurado (persona que recibe la atenci n m dica). Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s) Sexo M H Edad Tipo de evento Accidente Enfermedad Embarazo Historia cl nica Detalle todas las patolog as, fecha de inicio y/o tiempo de evoluci n; tratamientos y en caso de cirug as, la fecha de realizaci n.

Datos generales del médico tratante Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s) Nº de proveedor Nombre del hospital Ciudad Fecha de ingreso Tipo de estancia: Urgencia Hospitalización Corta estancia / Ambulatoria Fecha de egreso Día Mes Año Día Mes Año RFC Especialidad Cédula profesional

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1 1/2. Formato de Informe M dico Indicaciones: 1. Este Formato deber ser llenado a una sola tinta, con letra legible y deber tener firma aut grafa del m dico tratante. 2. Es necesario llenar el Formato en su totalidad y proporcionar informaci n completa y detallada. No ser v lido con tachaduras, enmendaduras y de lo declarado no se aceptan cambios posteriores. 3. Por el hecho de proporcionar este Formato , Seguros Monterrey New York Life, de , no queda obligada a admitir la validez de la reclamaci n ni a renunciar a los derechos que se reserva conforme a la p liza. Datos del Asegurado (persona que recibe la atenci n m dica). Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s) Sexo M H Edad Tipo de evento Accidente Enfermedad Embarazo Historia cl nica Detalle todas las patolog as, fecha de inicio y/o tiempo de evoluci n; tratamientos y en caso de cirug as, la fecha de realizaci n.

2 Antecedentes personales patol gicos Antecedentes personales no patol gicos Cardiacos Fuma? (cantidad). Hipertensivos Consume bebidas alcoh licas (tipo y cantidad). Diabetes Mellitus Consume o ha consumido drogas? (tipo y cantidad). VIH/SIDA. P rdida no intencional de peso? (cantidad). C ncer Hep ticos Perinatales (en caso necesario). Convulsivos Gineco-obst tricos (cuando aplique). Cirug a(s). Otros Otros Padecimiento actual D a Mes A o Fecha de primeros s ntomas del padecimiento Especifique los detalles de la evoluci n y estado actual Fecha de la primera consulta por este padecimiento D a Mes A o del padecimiento. D a Mes A o Fecha de diagn stico de este padecimiento Diagn stico(s).

3 1. 2. 3. Tipo de padecimiento Cong nito Agudo Adquirido Cr nico Cu nto tiempo? Tiene relaci n con otro padecimiento? S No Cu l? El padecimiento ocasion discapacidad? S No Parcial Total Desde Hasta Continuar recibiendo tratamiento en el futuro? S No Favor de especificar Nombre y firma del m dico tratante 2/2. Exploraci n f sica y resultados de estudios relevantes realizados (favor de anexar interpretaciones que confirmen diagn stico). Talla Peso Tratamiento Favor de indicar: Favor de indicar: Tratamiento quir rgico (favor de especificar procedimiento) Programaci n de tratamiento Tratamiento m dico (favor de describir tratamiento, dosificaci n Descripci n de tratamiento ya realizado y fecha de inicio).

4 Descripci n Hubo complicaciones? S No Favor de especificar complicaciones Nombre del hospital Ciudad Fecha de ingreso D a Mes A o Tipo de estancia: Fecha de egreso Urgencia Hospitalizaci n Corta estancia / Ambulatoria D a Mes A o Datos generales del m dico tratante Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s) N de proveedor RFC especialidad C dula profesional C dula de especialidad /Certificaci n Correo electr nico Tel fonos del consultorio (incluir LADA) Tel. m vil En caso de programar un tratamiento favor de indicar nombre(s) y especialidad del(los) m dico(s) que participa(n) y su presupuesto de honorarios: Anestesi logo Primer ayudante Segundo ayudante Otro(s) m dico(s).

5 El llenado de este Formato no obliga a Seguros Monterrey New York Life, de , a asumir la obligaci n de realizar pagos de gastos improcedentes. Se le informa que la inexacta o falsa declaraci n proporcionada en este Formato , releva de toda responsabilidad a Seguros Monterrey New York Life, de Como m dico tratante me comprometo a hacer del conocimiento a Seguros Monterrey New York Life, de , todos los informes que se refieran a la salud del paciente en caso de requerirlos. Pertenece a los prestadores de servicios m dicos en En caso de no pertenecer a los prestadores de servicios m dicos convenio con Seguros Monterrey New York Life, de en convenio con Seguros Monterrey New York Life, de S No Acepta el tabulador de esta para el pago de honorarios?

6 S No Fecha:___/___/_____. d a mes a o Nombre y firma del m dico tratante En cumplimiento a lo dispuesto en el art culo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la documentaci n contractual y la nota t cnica que integran este producto de seguro, quedaron registradas ante la Comisi n Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del d a 02 de abril de 2019 con n mero CGEN-S0038-0020-2019.


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