Transcription of Formato de Informe Médico - mnyl.com.mx
1 1/2. Formato de Informe M dico Indicaciones: 1. Este Formato deber ser llenado a una sola tinta, con letra legible y deber tener firma aut grafa del m dico tratante. 2. Es necesario llenar el Formato en su totalidad y proporcionar informaci n completa y detallada. No ser v lido con tachaduras, enmendaduras y de lo declarado no se aceptan cambios posteriores. 3. Por el hecho de proporcionar este Formato , Seguros Monterrey New York Life, de , no queda obligada a admitir la validez de la reclamaci n ni a renunciar a los derechos que se reserva conforme a la p liza. Datos del Asegurado (persona que recibe la atenci n m dica). Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s) Sexo M H Edad Tipo de evento Accidente Enfermedad Embarazo Historia cl nica Detalle todas las patolog as, fecha de inicio y/o tiempo de evoluci n; tratamientos y en caso de cirug as, la fecha de realizaci n.
2 Antecedentes personales patol gicos Antecedentes personales no patol gicos Cardiacos Fuma? (cantidad). Hipertensivos Consume bebidas alcoh licas (tipo y cantidad). Diabetes Mellitus Consume o ha consumido drogas? (tipo y cantidad). VIH/SIDA. P rdida no intencional de peso? (cantidad). C ncer Hep ticos Perinatales (en caso necesario). Convulsivos Gineco-obst tricos (cuando aplique). Cirug a(s). Otros Otros Padecimiento actual D a Mes A o Fecha de primeros s ntomas del padecimiento Especifique los detalles de la evoluci n y estado actual Fecha de la primera consulta por este padecimiento D a Mes A o del padecimiento. D a Mes A o Fecha de diagn stico de este padecimiento Diagn stico(s).
3 1. 2. 3. Tipo de padecimiento Cong nito Agudo Adquirido Cr nico Cu nto tiempo? Tiene relaci n con otro padecimiento? S No Cu l? El padecimiento ocasion discapacidad? S No Parcial Total Desde Hasta Continuar recibiendo tratamiento en el futuro? S No Favor de especificar Nombre y firma del m dico tratante 2/2. Exploraci n f sica y resultados de estudios relevantes realizados (favor de anexar interpretaciones que confirmen diagn stico). Talla Peso Tratamiento Favor de indicar: Favor de indicar: Tratamiento quir rgico (favor de especificar procedimiento) Programaci n de tratamiento Tratamiento m dico (favor de describir tratamiento, dosificaci n Descripci n de tratamiento ya realizado y fecha de inicio).
4 Descripci n Hubo complicaciones? S No Favor de especificar complicaciones Nombre del hospital Ciudad Fecha de ingreso D a Mes A o Tipo de estancia: Fecha de egreso Urgencia Hospitalizaci n Corta estancia / Ambulatoria D a Mes A o Datos generales del m dico tratante Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s) N de proveedor RFC especialidad C dula profesional C dula de especialidad /Certificaci n Correo electr nico Tel fonos del consultorio (incluir LADA) Tel. m vil En caso de programar un tratamiento favor de indicar nombre(s) y especialidad del(los) m dico(s) que participa(n) y su presupuesto de honorarios: Anestesi logo Primer ayudante Segundo ayudante Otro(s) m dico(s).
5 El llenado de este Formato no obliga a Seguros Monterrey New York Life, de , a asumir la obligaci n de realizar pagos de gastos improcedentes. Se le informa que la inexacta o falsa declaraci n proporcionada en este Formato , releva de toda responsabilidad a Seguros Monterrey New York Life, de Como m dico tratante me comprometo a hacer del conocimiento a Seguros Monterrey New York Life, de , todos los informes que se refieran a la salud del paciente en caso de requerirlos. Pertenece a los prestadores de servicios m dicos en En caso de no pertenecer a los prestadores de servicios m dicos convenio con Seguros Monterrey New York Life, de en convenio con Seguros Monterrey New York Life, de S No Acepta el tabulador de esta para el pago de honorarios?
6 S No Fecha:___/___/_____. d a mes a o Nombre y firma del m dico tratante En cumplimiento a lo dispuesto en el art culo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la documentaci n contractual y la nota t cnica que integran este producto de seguro, quedaron registradas ante la Comisi n Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del d a 02 de abril de 2019 con n mero CGEN-S0038-0020-2019.