FORMATO DE SOLICITUD PARA …

1 FORMATO DE SOLICITUD para reconocimiento DE PAGO DE LICENCIAS E INCAPACIDADESMACROPROCESO GESTI N DE LA DEMANDA DE SERVICIOS para EL PROTEGIDOPROCESO DE PRESTACIONES ECON MICASM-GINT-F145 ,efectuarelpagodelosvaloresoriginadospor conceptodeincapacidadesy/olicenciasatrav sde transferenciaelectr nica alacuentadelaentidadfinancieraindicadaen la presente SOLICITUD . La cuenta aqu reportada debe estar certificada ante la EPS previamente, con los siguientes soportes:Si la SOLICITUD de prestaciones econ micas corresponde a mas de tres (3) cotizante (s), el aportante debe anexar archivo o relaci n detallada con los campos solicitados en el presente FORMATO . La presente El Gobierno Nacional mediante Dec. 4023 del 2011 establece que el pago por concepto de prestaciones econ micas de parte de las EPS, se realizar a trav s de transferencias electr REPRESENTANTE LEGAL O REVISOR FISCALDOCUMENTO DE IDENTIFICACION REPRESENTANTE LEGAL O REVISOR FISCALFIRMA REPRESENTANTE LEGAL O REVISOR FISCALCUENTA DE DEPOSITO(No.)

2 De 8 D gitos) Si es vigencia anteriorN MERO DE PORTAFOLIO para EL PAGO SOLICITADOCONCEPTO DE PORTAFOLIO para EL PAGO SOLICITADOINFORMACI N FINANCIERA para OPERACIONES SEBRADILIGENCIAR NICAMENTE para ENTIDADES DEL ESTADOENTIDAD FINANCIERA / NOMBRE / RAZON SOCIAL DE LA EMPRESACUENTA DE DEPOSITO(No. de 8 D gitos) Si es vigencia actualNOMBRE DE QUIEN RADICA LA SOLICITUDN. DOCUMENTOTIPOFIRMA DE QUIEN RADICA LA SOLICITUDAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAI ncapacidadLicenciaN MERO DE CUENTADATOS SOLICITUD DE PAGO INCAPACIDAD Y/O DE LICENCIADATOS DEL COTIZANTETIPO PRESTACI NFECHA DE INICIO DE LA INCAPACIDAD/LICENCIAN. DOCUMENTOTIPONOMBRES Y APELLIDOSENTIDAD BANCARIATIPO DE CUENTAAHORROSCORRIENTEINFORMACI N FINANCIERA DONDE SE REALIZAR EL ABONO(El titular de la cuenta bancaria debe ser el solicitante registrado)NOMBRES Y APELLIDOS DEL CONTACTO REA Y CARGO EN LA ORGANIZACI NTEL FONO FIJO Y/O CELULARCORREO ELECTR NICODIRECCI N DOMICILIO PRINCIPALCIUDAD PRINCIPALDEPARTAMENTOIDENTIFICACI N para SER DILIGENCIADA POR EL APORTANTE TITULAR DE LA CUENTANOMBRE O RAZ N SOCIAL DEL SOLICITANTE:IDENTIFICACI NTIPO DOCUMENTOTIPO DE TR MITEFECHA DILIGENCIAMIENTOAAAAINSCRIPCI N DE CUENTAACTUALIZACI N DE CUENTA