Formulaire CADDRA pour l’évaluation par l’enseignant

1 117 Formulaire CADDRA pour l valuation par l enseignant Nom de l tudiant: ge: Sexe: cole: Niveau:Nom de la personne qui a compl t ce Formulaire : _____ Compl t le: _____Depuis quand connaissez-vous l tudiant: _____ Nombre d heures avec l tudiant par jour: _____Type de classe: _____ Edu. sp cialis e: Oui Non Hres par semaine: _____Statut p dagogique de l tudiant: _____ AucunEst-ce que l enfant a actuellement un plan d intervention l cole?: Oui Non RENDEMENT SCOLAIRE Sous niveau Tr s peu sous M me niveau Un peu Bien Ne s applique scolaire niveau scolaire scolaire au-dessus au-dessus pas LECTURE a) D codage b) Compr hension c) Ma trise CRITURE d) criture (manuscrite) e) Orthographe f) Syntaxe (phrase crite) g) Composition (texte) MATH MATIQUES h) Calcul (pr cision) i) Calcul (ma trise) j) Raisonnement PERFORMANCE COMPORTEMENTALE Sous la Au-dessus de Ne s applique EN CLASSE Pauvre moyenne Moyenne la moyenne Sup rieure pas Suit instructions/directives Sens de l organisation Termine devoirs/projets Relations avec ses pairs Comportement en classeAdapt du Teacher Telephone Interview du Dr Rosemary Tannock et reproduit des fins cliniques seulement avec la permission du Programme provincial sur le TDAH de la Comlombie-BritanniqueNom du patient: Date de naissance: No de dossier:Nom du m decin: Date:118 Version: Octobre 2011.

2 Voir pour les derni res mises jour Forces: Quelles sont les plus grandes forces de l tudiant? _____Plan d intervention l cole: Si l enfant a un plan d intervention, quelles sont les recommandations principales? Sont-elles efficaces? _____Accommodements: Quels accommodements sont utilis s pour aider l' tudiant en classe? Sont-ils efficaces? _____Directives donn es toute la classe: Comment l' tudiant g re-t-il/elle les directives donn es un grand groupe? Suit-il/elle bien les directives? Peut-il/elle attendre son tour pour r pondre? Se d marque-t-il/elle des ses pairs de m me sexe? Si oui, de quelle fa on? _____Travail individuel assis: Comment l' tudiant g re-t-il/elle son attention et son comportement pendant la p riode des projets individuels en classe? Les projets sont-ils g n ralement compl t s? Se d marque-t-il/elle des ses pairs de m me sexe? Si oui, de quelle fa on? _____Transitions Comment l' tudiant g re-t-il/elle les transitions telles que sortir et rentrer de la r cr ation, changer de classes ou d activit s?

3 Suit-il/elle bien les routines? Combien de supervision ou de rappels a-t-il/elle besoin?_____Interactions sociales Comment l' tudiant s entend-il/elle avec les autres? Est-ce que d autres veulent jouer avec il/elle? Commence-t-il/elle avec succ s jouer? _____Conflit et agression Est-il/elle souvent en conflit avec des adultes ou ses pairs? Comment r sout-il/elle des arguments? Est-ce un tudiant agressif verbalement ou physiquement? Est-il/elle la cible d agressions verbales ou physiques par des pairs? _____Habilet s scolaires Nous aimerions conna tre les habilet s g n rales et celles scolaires de l' tudiant. Est-ce que l tudiant semble apprendre au m me niveau (vitesse) que les autres? Est-ce que l tudiant semble avoir des difficult s sp cifiques d apprentissage? _____Habilet s d autonomie personnelle, ind pendance, r solution de probl mes, activit s quotidiennes: _____Motricit (globale/fine): L tudiant a-t-il/elle des difficult s avec des activit s d ducation physique, les sports, l criture?

4 Si oui, veuillez fournir des d tails: _____Expression crite: L tudiant a-t-il/elle des difficult s crire ce qu il/elle pense? Si oui, veuillez fournir des d tails: _____Formulaire CADDRA pour l valuation par l enseignant119Pr occupation principale: Quelles sont vos principales pr occupations/inqui tudes pour l' tudiant? Depuis combien de temps est-ce une pr occupation pour vous? _____Impact sur l enfant: Jusqu quel degr ses difficult s d rangent-elles l' tudiant? Ou vous et les autres tudiants? _____Impact en classe: Est-ce qu il vous en est plus difficile d enseigner aux autres tudiants de la classe? _____M dicaments: Si l' tudiant est sous m dication, avez-vous des commentaires faire sur les diff rences observ es lorsqu il/elle est sous m dication et lorsqu il/elle est sans m dication? _____Collaboration des parents: Quelle a t la participation des parents? _____L apprentissage de l tudiant est-il/elle affect par des probl mes d attention et/ou d hyperactivit ?

5 Qu en est-il de ses relations avec ses pairs? _____Est-ce que l tudiant a eu des difficult s particuli res avec ses devoirs ou la remise de projets? _____Avez-vous des commentaires ajouter? N h sitez pas contacter avec nous si vous en ressentez le besoin lors de cette valuation. _____