FORMULAIRE D'INSCRIPTION AU DÉPÔT DIRECT - …

1 Instructions Effacer les donn es Valider le FORMULAIRE Travaux publics et Services Public Works and Government PROT G B lorsque rempli gouvernementaux Canada Services Canada FORMULAIRE D'INSCRIPTION AU D P T DIRECT . Veuillez crire lisiblement en lettres moul es. N'utilisez pas ce FORMULAIRE pour modifier votre adresse postale. Ne joignez rien d'autre que votre ch que annul ce FORMULAIRE . PARTIE A - Renseignements d'identification Nom Pr nom Initiale(s). Adresse Ville Province Code postal N de t l phone Date de naissance N d'assurance sociale (AAAAMMJJ). PARTIE B - Renseignements sur les paiements (Indiquer le ou les paiements pour lesquels ce changement doit tre appliqu ).

2 Agence du revenu du Canada Remboursement d'imp t, cr dit pour la taxe sur les produits et services/taxe de vente harmonis e (TPS/TVH), allocation canadienne pour enfants (ACE) et tous les versements de prestations provinciales ou territoriales connexes, les versements anticip s de la prestation fiscale pour le revenu de travail (PFRT), tout autre paiement d'imp t ou de taxe r put en trop, et tous les versements de prestations applicables pour les ann es pr c dentes. Je comprends que ces nouveaux renseignements bancaires remplacent les renseignements bancaires fournis pr c demment et qu'ils resteront valables jusqu' avis contraire de ma part.

3 Service Canada R gime de pensions du Canada S curit de la vieillesse Je comprends que ces nouveaux renseignements bancaires remplacent les renseignements bancaires au dossier du ou des programmes de Service Canada que je choisis et qu'ils resteront valables jusqu' avis contraire de ma part. PARTIE C - Renseignements bancaires (institutions financi res canadiennes seulement). IMPORTANT : Veuillez remplir la partie C ou joindre un sp cimen de ch que portant la mention nul . N de la succursale N de l'institution N de compte Nom(s), titulaire(s) du compte Cachet de l'institution financi re (Requis si un ch que annul n'est pas joint).

4 pwgsc - tpsgc 8001-552F (2017-10). PARTIE D - Repr sentant l gal IMPORTANT : Ne remplissez la partie D que si vous signez au nom du demandeur. Un repr sentant l gal est une personne ou une organisation autoris e en vertu d'un document juridique, comme une procuration, . agir au nom du client comme s'ils taient les clients eux-m mes. Il peut s'agir, sans s'y limiter, du d tenteur d'une procuration, d'un ex cuteur testamentaire, d'un tuteur l gal ou d'un curateur public. Nom Pr nom Initiale(s). R le Adresse Ville Province Code postal N de t l phone PARTIE E - Consentement La transmission des renseignements personnels, y compris votre num ro d'assurance sociale (NAS), est conforme aux articles 5 et 11 de la Loi sur le minist re des Travaux publics et des Services gouvernementaux et au paragraphe 35(2) de la Loi sur la gestion des finances publiques.

5 Le receveur g n ral utilisera et divulguera l'information aux institutions f d rales figurant dans la partie B et votre institution financi re, en vue d'effectuer des paiements au moyen du d p t DIRECT , mais ne divulguera pas votre NAS votre institution financi re. Vos renseignements personnels seront prot g s, utilis s et divulgu s conform ment la Loi sur la protection des renseignements personnels, et tel que d crit dans le fichier de renseignements personnels tpsgc PCU 712 - Paiements du receveur g n ral. En vertu de la Loi, vous avez le droit d'acc der vos renseignements personnels et de les corriger, s'ils sont erron s ou incomplets.

6 Je, soussign (e), d clare avoir lu l'Avis sur la protection des renseignements personnels et consens la cueillette, l'utilisation et . la divulgation de mes renseignements personnels conform ment l'avis. 2 0 1 7 1 0 2 3 X. Date (AAAAMMJJ) Signature du demandeur ou du repr sentant l gal Postez votre FORMULAIRE rempli l'adresse suivante : RECEVEUR G N RAL DU CANADA. CP 5000. MATANE QC G4W 4R6. Besoin d'aide avec ce FORMULAIRE ? Composez le 1-800-593-1666 (sans frais) lundi, mardi, mercredi et samedi entre 7h et 19h ou jeudi et vendredi entre 7h et 22h, heure normale de l'Est (ATS/t l imprimeur : 1-844-524-5286), visitez ou consultez votre institution financi re.

7 Jusqu' la mise jour de vos renseignements sur le d p t DIRECT , vous continuerez de recevoir vos paiements par ch que ou par d p t DIRECT dans le compte bancaire qui figure actuellement votre dossier. Si vous d sirez mettre jour vos renseignements bancaires l'avenir, il vous faudra de nouveau remplir un FORMULAIRE D'INSCRIPTION au d p t DIRECT . N'utilisez pas ce FORMULAIRE pour modifier votre adresse postale. Pour faire un changement d'adresse, veuillez communiquer avec le minist re ou l'organisme responsable de chacun de vos paiements. pwgsc - tpsgc 8001-552F (2017-10). FORMULAIRE Partie A - Renseignements d'identification du demandeur Inscrivez le nom de famille, le pr nom et les initiales de tout autre pr nom, ainsi que l'adresse compl te, le num ro de t l phone, la date de naissance et le num ro d'assurance sociale (NAS) du demandeur dans les champs pr vus cet effet.

8 Tous les champs doivent tre remplis. Partie B - Renseignements sur les paiements Indiquez le ou les paiements que le demandeur re oit actuellement par ch que et pour lesquels il souhaite s'inscrire au d p t DIRECT . Si le demandeur re oit d j des paiements par d p t DIRECT et qu'il souhaite modifier les renseignements bancaires au dossier, indiquez le ou les paiements pour lequel la modification doit s'appliquer. Le ou les paiements indiqu s seront d pos s dans le compte bancaire indiqu la partie C. Partie C - Renseignements bancaires Le pr sent FORMULAIRE sert uniquement aux paiements par d p t DIRECT destin s des comptes bancaires canadiens qui utilisent des renseignements standards sur l'acheminement, soit un num ro de succursale, un num ro d'institution et un num ro de compte.

9 Pour les paiements par d p t DIRECT dans des comptes bancaires l' tranger, veuillez utiliser le FORMULAIRE D'INSCRIPTION au d p t DIRECT pour l' tranger, qui se trouve Au lieu de remplir la partie C, vous pouvez joindre au FORMULAIRE un ch que portant la mention nul (voir l'exemple ci-dessous). Ce ch que doit tre li au compte bancaire canadien dans lequel les paiements indiqu s la partie B doivent tre d pos s. Seul votre ch que annul (aucun autre document) peut tre joint au FORMULAIRE . Si vous remplissez la partie C du pr sent FORMULAIRE , vous pouvez obtenir les renseignements d'acheminement au compte aupr s de l'institution financi re o les paiements par d p t DIRECT doivent tre faits.

10 Ces renseignements se trouvent galement sur un ch que li ce compte bancaire. Votre institution financi re doit apposer son cachet dans cette section pour confirmer que les bons renseignements bancaires ont t entr s, si aucun ch que annul . n'est envoy avec le FORMULAIRE . 1. Num ro de ch que (non requis). 3. Num ro de l'institution - 3 chiffres. 2. Num ro de la succursale - 5 chiffres. 4. Num ro de compte - comme indiqu sur votre ch que. Partie D - Repr sentant l gal Si le demandeur signe la partie E du pr sent FORMULAIRE en son propre nom, la partie D n'a pas besoin d' tre remplie.