Formulaire de demande de l’Allocation Personnalisée d ...

1 Formulaire de demande de l' allocation personnalis e d'Autonomie (APA). pour une personne de 60 ans et plus*. * Chaque Conseil G n ral a son propre Formulaire de demande d'APA, g n ralement disponible sur son site Internet. Cet exemple est celui du CG de l'Essonne. PIECES JUSTIFICATIVES FOURNIR IMPERATIVEMENT : Imprim de demande r glementaire d ment compl t et sign . (Si imprim s sortis via Internet, envoyer deux exemplaires.). Photocopie d'un justificatif d'identit (carte nationale d'identit ou livret de famille) OU. pour les ressortissants hors union europ enne, titre de s jour en cours de validit . Relev d'identit bancaire ou postal. Photocopie du dernier avis d'imposition ou de non imposition l'imp t sur le revenu recto verso. Photocopie de la (ou des) taxe(s) fonci re(s). PIECES COMPLEMENTAIRES : Pi ces justificatives de toutes les ressources relatives l'ann e civile pr c dant la demande (justificatifs annuels des Caisses de retraite, salaires, ASSEDIC) y compris les retraites et diff rentes ressources provenant de l' tranger.

2 Evaluation m dicale remplir par le m decin traitant. A joindre sous enveloppe ferm e et non affranchie. Renseignements Conjoint(e), concubin(e) ou Demandeur concernant pacs (e). NOM marital NOM de naissance Pr nom Date de naissance Num ro de s curit . sociale Nationalit . Situation de famille c libataire mari vie maritale divorc veuf pacs s par . Caisse de retraite Repr sentant du demandeur Le demandeur est-il sous tutelle ou curatelle ? oui non sauvegarde de justice (*). Nom du tuteur ou de l'organisme : . Adresse : . T l. (obligatoire) : .. PERSONNE CONTACTER POUR LE SUIVI du dossier : Nom : . Pr nom : . Adresse : . Num ros de T l. (obligatoire) : . S'agit-il d'un membre de la famille ? oui non (*) lien de parent : . (*) Cocher la case correspondante Renseigner les champs concernant votre situation. Situation 1. Domicile - Adresse actuelle du demandeur - N et rue Commune Code postal N de t l phone Depuis le : Etes vous locataire propri taire log titre gracieux (*).

3 (*) Cocher la case correspondante Situation 2. Etablissement pour personnes g es - Adresse actuelle du demandeur - Nom de l' tablissement : . N et rue Commune Code postal N de t l phone Depuis le : Situation 3. Famille d'accueil par un particulier domicile et titre on reux - Adresse actuelle du demandeur - (dans le cadre de la loi du 10/07/1989). Nom de la famille d'accueil : . N et rue Commune Code postal N de t l phone Depuis le : Adresse pr c dente ( renseigner si vous avez d m nag ou si vous r sidez en tablissement depuis moins de 3 mois). N et rue Commune Code postal DU : . AU : . Percevez- vous les allocations ou les prestations suivantes : (si oui : indiquez le montant mensuel). - allocation suppl mentaire (ex : ASPA) ------------------------------- oui non montant : . - allocation aux adultes handicap s (AAH) ---------------------------- oui non montant : . - majoration pour aide constante d'une tierce personne (MTP) -- oui non montant : . - allocation compensatrice pour tierce personne (ACTP) ---------- oui non montant.

4 - aide m nag re des caisses de retraite ------------------------------- oui non montant : . - allocation de logement (APL) ---------------------------------------- --- oui non montant : . - prestation de compensation du handicape (PCH) ----------------- oui non montant : . - autres, lesquelles ---------------------------------------- ------------------- En cas d'admission l' allocation personnalis e l'autonomie, j'autorise le Conseil G n ral verser cette allocation au service prestataire ou l' tablissement : oui non (*). Si l' allocation personnalis e l'autonomie est refus e, j'autorise le Conseil G n ral communiquer les l ments nominatifs me concernant la caisse de retraite : oui non (*). (*) Cocher la case correspondante Je soussign (e) certifie l'exactitude des renseignements fournis Signature de l'int ress (e) ou de son repr sentant : Date : Le GIR (Groupe iso ressources) d termine le degr de d pendance GIR 1 s'applique aux personnes extr mement d pendantes qui ont perdu toute autonomie physique et mentale et pour lesquelles la pr sence permanente d'intervenant est n cessaire.

5 GIR 2 s'applique aux personnes tr s fortement d pendantes qui ne peuvent plus se d placer mais dont les facult s mentales ne sont pas totalement alt r es et celles qui, l'inverse, ont conserv leurs capacit s motrices mais ont perdu leur autonomie mentale GIR 3 s'applique aux personnes fortement d pendantes qui n cessitent des aides quotidiennes importantes pour pr server leur autonomie. GIR 4 s'applique aux personnes sans probl mes moteurs mais qui ont besoin d'une aide pour se lever, s'habiller ou s'alimenter. GIR 5 s'applique aux personnes faiblement d pendantes qui n'ont besoin que d'une aide ponctuelle. GIR 6 s'applique aux personnes non d pendantes qui sont totalement autonomes pour les actes de la vie courante. A COMPLETER PAR LE MEDECIN TRAITANT. Docteur, Votre patient a d pos une demande d' allocation personnalis e l'autonomie. Pour permettre d'appr cier au mieux sa perte d'autonomie, je vous invite compl ter cette valuation m dicale et la lui remettre sous pli confidentiel.

6 Pour l' laboration de son plan d'aide qui tient compte galement de l'environnement et de ses besoins, je pourrais tre amen vous contacter. Je me permets de vous rappeler que l'ensemble des personnes constituant l' quipe m dico-sociale est astreint au secret professionnel. Je vous remercie par avance de ce que vous ferez pour votre patient et vous prie d'agr er, Docteur, l'expression de mes sinc res salutations Le m decin de l' quipe m dico-sociale _____. NOM - Pr nom : date de naissance : / ../ . Commune de r sidence : Poids : . Taille : . ATCD m dicaux (y compris psychiatrique): ATCD chirurgicaux : Traitement en cours : Le traitement est pris de fa on autonome pr par par l'entourage (pr ciser si IDE) donn par l'entourage Vue : normal corrig e non corrig e Audition : normal surdit appareill e surdit non appareill e Coh rence R ponse adapt e aux questions : oui non Bonne capacit de raisonnement : oui non Bonne capacit de jugement : oui non Troubles mineurs du comportement (manque d'initiative, Opposition.)

7 , lesquels : . Troubles majeurs du comportement (agitation, fugue, cri .). lesquels : .. Orientation dans le temps Orientation dans l'espace Bien orient e bien orient e Troubles mineurs troubles mineurs Troubles majeurs troubles majeurs Score MMS (s'il est connu) : D placement dans le domicile Seul (e) avec ou sans aide technique (canne, d ambulateur, fauteuil roulant) (entourer la (les) mention(s) utile(s)). D placement accompagn par un tiers D ambulation diurne/nocture (entourer la (les) mention(s) utile(s)). Confin (e) au lit Alimentation votre patient(e) pr sente t'il (elle) un risque de fausse route av r oui non Incontinence urinaire non oui Sonde urinaire* vide sa poche seul(e)*. Incontinence f cale non oui Stomie* change sa poche seul (e)*. * cocher si oui . Certificat compl t par (apposez votre cachet) : Votre appr ciation globale sur l'autonomie de votre patient et sur A la date du : ../ ./ . son maintien domicile : .. signature.