Formulaire de demande de la carte de travail Activa …

1 carte DE travail Activa ET/OU START Formulaire DE demande Si vous tes encore en possession d une carte de l ONEm dont la dur e de validit est toujours en cours, vous ne devez pas introduire de nouvelle demande . Pour toute question concernant l utilisation du pr sent Formulaire , veuillez consulter les fiches d info Activa et Start sur notre site Pour que votre demande soit valable, vous devez tre inscrit chez Actiris et votre dossier doit tre jour. La d cision d octroi de la carte Activa et/ou Start est prise sur base des informations disponibles dans votre dossier, des donn es compl t es dans le pr sent Formulaire et des attestations que vous y aurez jointes.

2 En signant ce Formulaire en page 2, vous certifiez que les informations que vous avez indiqu es sont correctes et compl tes. Les donn es pr c d es d un * doivent tre obligatoirement compl t es. *N de registre national : _ _ _ _ _ _ - _ _ _ - _ _ recto ou verso de votre carte d identit *Nom et pr nom : .. *Adresse officielle : .. Vous devez cocher toutes les cases qui s appliquent votre situation. Je demande un duplicata de la carte Activa qu Actiris m avait pr c demmment d livr e. Je demande la carte pour mon emploi actuel, indiquez la date d engagement : _ _ /_ _ /_ _ _ _ ET J ai t inscrit comme demandeur d emploi inoccup jusqu la veille de mon engagement.

3 J ai b n fici d allocations de ch mage jusqu la veille de mon engagement. Je suis actuellement inscrit comme demandeur d emploi inoccup et je ne travaille pas. Si vous rentrez dans une des cat gories suivantes, vous devez cocher et joindre une attestation une des p riodes assimil es aux p riodes d inscription comme demandeur d emploi inoccup . Les p riodes de ch mage complet indemnis (dans le r gime temps plein ou temps partiel volontaire); Les p riodes indemnis es par l'assurance maladie ou invalidit situ es dans une p riode d'inscription comme demandeur d'emploi ou de ch mage complet indemnis ; Les p riodes de b n fice du revenu d'int gration ("minimum d'existence" CPAS); Les p riodes d'octroi de l'aide sociale financi re par le CPAS aux personnes de nationalit trang re, inscrites au registre des trangers; Les p riodes d'occupation par le CPAS, en application de l'article 60, 7 de la loi CPAS.

4 Les p riodes d'occupation dans un programme de transition (PTP) ou dans le cadre de l' conomie d'insertion sociale (SINE) (dans le cadre de ces occupations, l'ONEM paie un subside salarial); Les p riodes d'occupation dans un programme r gional de remise au travail ( ACS, TCT, ..); Les p riodes d'enseignement temps partiel dans le cadre de l'obligation scolaire temps partiel; Les p riodes d'emprisonnement situ es dans une p riode d'inscription comme demandeur d'emploi ou ch meur complet indemnis . Je per ois actuellement des allocations de ch mage et je ne travaille pas. (Assimilations point 1 au verso) Je b n ficie/j ai b n fici d indemnit s de rupture et/ou d indemnit en compensation de licenciement, du.

5 Au .. Je suis actuellement des cours de plein exercice dans l enseignement de jour. J ai moins de 30 ans. J ai r ussi comme derni re ann e d tude : Etudes primaires Premi re ann e secondaire Deuxi me ann e secondaire Troisi me ann e secondaire Sixi me ann e secondaire Quatrii me ann e secondaire Septi me ann e secondaire Cinqui me ann e secondaire Etudes sup rieures MIS JOUR LE 12/09/2016 Actiris AVENUE DE L ASTRONOMIE 14 1210 BRUXELLES 1/2 carte DE travail Activa ET/OU START Formulaire DE demande Mon aptitude au travail est r duite. (voir liste ci-dessous point 2) Je joins une attestation Je suis d origine trang re.

6 (v oir liste ci-dessous point 3) Je suis reconnu comme handicap (voir liste ci-dessous point 4) Je joins une attestation J ai t engag sous contrat de premier emploi (CPE) avant le 1er janvier de l ann e dans laquelle j ai atteint l ge de 19 ans et je demande une carte de travail pour la suite de mon contrat de travail . Je joins une attestation. N oubliez pas de signer et dater le Formulaire ! *Date : _ _ / _ _ / _ _ _ _ *Signature du travailleur / chercheur d emploi : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Nombre de documents annex s : _ _ _ _ _ _ 1.

7 Ch meur complet indemnis : Les personnes suspendues pour ch mage de longue dur e; Les personnes rentrantes. Elles doivent prouver 624 jours de travail ou assimil s au cours de leur carri re; Les ex-ind pendants. Ils doivent avoir arr t leur activit ind pendante au cours du mois de l'engagement ou des 24 mois calendrier qui pr c dent; Les jeunes de moins de 25 ans qui ne sont plus soumis l'obligation scolaire et qui n'ont pas termin d' tudes qui ouvrent le droit aux allocations d'insertion ; Les pr pensionn s temps plein. 2. Aptitude r duite Soit un ch meur complet indemnis qui a une incapacit de travail d finitive d'au moins 33 pourcent reconnu par l ONEm.

8 Soit un demandeur d'emploi inoccup qui remplit les conditions m dicales pour avoir droit une allocation de remplacement de revenus ou une allocation d'int gration dans le cadre de la l gislation des handicap s; Soit un demandeur d'emploi inoccup qui tait occup comme travailleur de groupe-cible aupr s d'une entreprise de travail adapt ou d'un atelier social; Soit un demandeur d'emploi inoccup handicap qui ouvre le droit aux allocations familiales major es sur base d'une incapacit physique ou mentale de soixante-six pourcent au moins; Soit un demandeur d'emploi inoccup qui est en possession d'une attestation d livr e par la Direction G n rale Personnes handicap es du Service public f d ral S curit sociale pour l'octroi des avantages sociaux et fiscaux.

9 3. Origine trang re: Soit la personne qui ne poss de pas la nationalit d'un Etat membre de l'Union europ enne; soit la personne dont au moins un des parents ne poss de pas la nationalit d'un Etat membre de l'Union europ enne (ou ne la poss dait pas si cette personne est d c d e); Soit la personne dont au moins deux des grands-parents ne poss dent pas la nationalit d'un Etat membre de l'Union europ enne (ou ne la poss daient pas si ces personnes sont d c d es);Belgique, Bulgarie, Chypre , Croatie, Danemark, Allemagne, Estonie, Finlande, France, Gr ce, Grande-Bretagne, Hongrie, Irlande, Italie, Lettonie, Lituanie, Luxembourg, Malte, Pays-Bas, Autriche, Pologne, Portugal, Roumanie, Slov nie, Slovaquie, Espagne, Tch quie et Su de.

10 4. Personne handicap e soit le Vlaams Fonds voor Sociale Integratie van Personen met een Handicap (VFSIPH), soit l'Agence wallonne pour l'Int gration des Personnes handicap es (AWIPH), soit le Service bruxellois francophone des Personnes handicap es, soit le Dienststelle der Deutschsprachigen Gemeinschaft f r Personen mit einer Behinderung sowie f r die besondere soziale F rsorge. MIS JOUR LE 12/09/2016 Actiris AVENUE DE L ASTRONOMIE 14 1210 BRUXELLES 2/2