Formulaire de demande de remboursement de la …

1 Formulaire de demande de remboursement de la sp cialit ARCOXIA. I - Identification du b n ficiaire (nom, pr nom, N d'affiliation): Nom: .. Pr nom: .. N affiliation: . II - Premi re demande du paragraphe 5380000 du chapitre IV de I'AR du 21-12-2001: 1. Je soussign , docteur en m decine, certifie que le patient mentionn ci-dessus pr sente une arthrose dont les pouss es hyperalgiques ne r pondent pas suffisamment au traite- ment avec le parac tamol utilis doses optimales et pr sente au moins un des facteurs de risque suivants: > 65 ans m dication m dicalement justifi e d'anticoagulants, avec exclusion des antiagr gants contenant de l'acide ac tylsalicylique, y compris les associations contenant de l'acide ac tylsalicylique m dication m dicalement justifi e de corticost ro des administr e de mani re chronique et par voie syst mique tat de co-morbidit s v re, accompagn d'un risque gastro-intestinal augment.

2 Ant c dent document d'un ulc re gastroduod nal sous traitement par AINS. ant c dent document d'un ulc re gastroduod nal avec complications (h morragie, perforation ou obstruction gastro-intestinale, chirurgie gastro-intestinale). J'ai tenu compte des contre-indications suivantes: - insuffisance cardiaque congestive (NYHA II-lV). - cardiopathie isch mique, art riopathie p riph rique et/ou pathologie c r brovasculaire d montr es. De ce fait, ce patient n cessite de recevoir le remboursement d'un traitement avec la sp cialit ARCOXIA.

3 Je sollicite le remboursement des conditionnements dont le nombre et le dosage n cessaires au traitement sont mentionn s ci-dessous. Je sais que le rembourse- ment de cette sp cialit est conditionn par la non-administration concomitante d'autre(s). m dicament(s) anti-inflammatoire(s) non-st ro dien(s) et/ou d'inhibiteurs de la pompe pro- tons pour la pr vention des rosions et ulc rations gastroduod nales qui pourraient survenir du fait d'un traitement par AINS [cfr. Chapitre II, 20000, 1 a) ] et j'en ai personnellement averti mon patient.

4 Traitement avec une posologie de 30 mg maximum par jour de traitement: Pendant une p riode de 180 jours remboursement de: (maximum 3) conditionnement(s) de 28 caps. 30 mg ou un conditionnement de 98 caps. 30 mg. III - demande de prolongation du paragraphe 5380000 du chapitre IV de I'AR du 21-12-2001: 2. J e soussign , docteur en m decine, atteste que, chez le patient qui est mentionn . ci-dessus et qui a d j re u le remboursement de la sp cialit ARCOXIA dans le cadre d'un traitement de pouss es hyperalgiques d'arthrose, la continuation du traitement est m dicalement justifi e et que ce patient r pond toujours aux crit res de la premi re demande .

5 De ce fait, ce patient n cessite de recevoir la prolongation du remboursement de la sp cialit ARCOXIA. Je sollicite le remboursement des conditionnements dont le nombre et le dosage n cessaires au traitement sont mentionn s ci-dessous. J'ai tenu compte des contre-indications suivantes: - insuffisance cardiaque congestive (NYHA II-IV). - cardiopathie isch mique, art riopathie p riph rique et/ou pathologie c r brovasculaire d montr es. Je sais que le remboursement de cette sp cialit est conditionn par la non-admini- stration concomitante d'autre(s) m dicament(s) anti-inflammatoire(s) non-st ro dien(s).

6 Et/ou d'inhibiteurs de la pompe protons pour la pr vention des rosions et ulc rations gastroduod nales qui pourraient survenir du fait d'un traitement par AINS [cfr. Chapitre II, 20000, 1 a) ] et j'en ai personnellement averti mon patient. Prolongation d'un traitement avec une posologie de 60 mg maximum par jour de traitement: Pour une p riode de 12 mois de remboursement : (maximum 3) conditionnement(s) de 28 caps. 30 mg ou (maximum 2) conditionnement(s) de 98 caps. 30 mg ou (maximum 2) conditionnement(s) de 98 caps. 60 mg IV - Identification du m decin (nom, pr nom, n INAMI): Nom.

7 Pr nom: . N INAMI: 1- . Date: / ./ . Cachet Signature du Medeci