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1 Formulaire de demande de remboursement pour Paracetamol Teva ( 5460000 du chapitre IV de l AR du 21 d cembre 2001)o 1g 90 cpr. o 1g 120 - Identification du b n ficiaireNom : I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I IPr nom : I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I IN d affiliation : I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I III - El ments attester par le m decin traitantJe soussign , docteur en m decine, certifie que le patient mentionn ci-dessus est atteint de douleur chronique provoqu e par l affection chronique suivante.
2 O Douleur li e au cancer (douleur maligne) o Douleur chronique li e l arthrose/l arthrite o Douleur neurog ne ou neuropathique d origine centrale ou p riph rique (y compris la scl rose en plaques) o Douleur vasculaire p riph rique (douleur isch mique) o Douleur postchirurgicale (y compris douleur fant me) o Fibromyalgieet r pond donc aux conditions mentionn es sous le 5460000 chapitre IV de l du 21 d cembre tiens la disposition du m decin conseil un rapport m dical, d montrant que le patient est atteint de douleur chronique persistante qui, apr s un traitement curatif optimal, persiste pendant au moins six mois, ou qui persiste apr s le traitement curatif d un syndrome de douleur maligne d clare tre inform que la posologie quotidienne maximale remboursable est de 3 base de ces l ments, j atteste que ce patient n cessite de recevoir le remboursement d un traitement par la sp cialit Paracetamol Teva 1g 90 cpr.
3 Durant une p riode de 12 mois - Identification du m decin traitant ou du m decin qui g re le dossier m dical globalNom : I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I IPr nom : I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I IN INAMI : I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I IDate : I I I / I I I / I I I I ICachet Signature du m deci
