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Formulaire de demande(s) auprès de la MDPH

Formulaire de demande(s) aupr s de la MDPHN 13788*01 Tampon dateur de la MDPHE space r serv P 1110601 G DMDPHR initialiserImprimerPour remplir ce Formulaire correctement, vous devez disposer du logiciel Adobe Reader 9 ou sup - Identification de l enfant ou de l adulte concern par la demandeNom de naissance :Nom d pouse ou nom d usage :Pr nom(s) :Sexe :MasculinF mininNationalit :Fran aise EEE ou Suisse AutreLieu de naissance :Code postal :Commune :Pays :FRANCEN de s curit sociale ou NIR :Nom de l organisme de s curit sociale : Si vous avez d j un n de dossier MDPH, pr cisez :Le n : Dans quel d partement ?Date de naissance :Si vous r sidiez l tranger, pr cisez votre date d entr e en France :A2 - Adresse actuelle de l enfant ou de l adulte concern par la demandeN ExtensionType de voieNom de la voieCode postalLocalit Compl mentT l phone :Fax :Adresse lectronique :Si vous avez lu domicile aupr s d un organisme (association, centre d h bergem)

Espace réservé P 1110601 G DMDPH Nom : Prénom (s) : Si vous recourez à l’emploi rémunéré d’une tierce personne, motivé par la situation

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1 Formulaire de demande(s) aupr s de la MDPHN 13788*01 Tampon dateur de la MDPHE space r serv P 1110601 G DMDPHR initialiserImprimerPour remplir ce Formulaire correctement, vous devez disposer du logiciel Adobe Reader 9 ou sup - Identification de l enfant ou de l adulte concern par la demandeNom de naissance :Nom d pouse ou nom d usage :Pr nom(s) :Sexe :MasculinF mininNationalit :Fran aise EEE ou Suisse AutreLieu de naissance :Code postal :Commune :Pays :FRANCEN de s curit sociale ou NIR :Nom de l organisme de s curit sociale : Si vous avez d j un n de dossier MDPH, pr cisez :Le n : Dans quel d partement ?Date de naissance :Si vous r sidiez l tranger, pr cisez votre date d entr e en France :A2 - Adresse actuelle de l enfant ou de l adulte concern par la demandeN ExtensionType de voieNom de la voieCode postalLocalit Compl mentT l phone :Fax :Adresse lectronique :Si vous avez lu domicile aupr s d un organisme (association, centre d h bergement ou d action sociale), pr cisez lequel :A3 - Autorit parentale ou d l gation d autorit parentale (pour les mineurs)M reP reLes deuxAutreM reP reNom :Pr nom (s) :N et rue :Compl ment d'adresse : Code postal : Commune.

2 N Nom de la voieCode postalLocalit Localit Code postalN Nom de la voieT l phone :Fax :Adresse lectronique :Pr cisez qui d tient l autorit parentale :Espace r serv P 1110601 G DMDPHPr nom :Nom :Si autre, pr cisez les coordonn es de la personne ou organisme :N Type de voieNom de la voieCompl mentExtensionCode postalLocalit T l phone :Fax :Adresse lectronique :A4 - Repr sentant l gal (pour les adultes - le cas ch ant)TutelleCuratelle simpleCuratelle renforc eAutreNom de la personne ou organisme :Compl mentN ExtensionType de voieNom de la voieCode postalLocalit T l phone :Fax :Adresse lectronique :A5 - Identification de l organisme payeur de prestations familialesPr cisez le num ro d allocataire :CAFMSAA utreCompl mentN ExtensionType de voieNom de la voieCode postalLocalit Pr nom (s) de l'allocataire :Nom de l allocataire :Nom de l organisme :Adresse de l organisme :A6 - Situation familiale de l adulte concern ou ayant la charge de l enfantVous tes :C libataireMari (e)En couple sans tre mari (e) S par (e), divorc (e), veuf(ve)Si vous tes en couple, pr cisez l identit de votre conjoint(e) :Nombre d'enfants charge :Pr nom (s) :Nom de naissance :Date de naissance :Depuis le.

3 A7 - Situation professionnelle de l adulte concern ou ayant la charge de l enfantType de contrat :CDICDDA pprentissageCDICDDA pprentissageVousVotre conjointDate de d but du contrat :Date de fin du contrat :en milieu prot g ESAT depuis le : Salari (e) y compris apprentissage depuis le :Espace r serv P 1110601 G DMDPHPr nom (s) :Nom :Le stage est-il r mun r ?OuiNonOuiNonNom de votre employeur :ou organisme de formationAdresse de votre employeur : N et Rue :N Nom de la voieCompl mentCode postalLocalit T l phone de votre employeur :ou organisme de formation Compl ment d'adresse : Code postal : Commune :N Nom de la voieCompl mentCode postalLocalit Non salari (e) depuis le :y compris exploitant agricole, prof.

4 Lib ralePr cisez quel r gime vous cotisez :Recevez-vous l Allocation Solidarit Sp cifique :OuiNonOuiNonRecevez-vous l Allocation suppl mentaire Personne Ag e ?OuiNonOuiNonAvez-vous demand une pension de retraite ?Cat gorie de la pension d invalidit :Rente accident du travail :Recevez-vous l Allocation suppl mentaire d Invalidit :OuiNonOuiNon123123 OuiNonOuiNonOuiNonOuiNon(Arr t maladie, maternit , tudiant, b n ficiaire RMI, AAH ..)Pr cisez :Votre conjointVous Stagiaire de la formation professionnelle depuis le : Retrait (e) depuis le : Inscrit(e) comme demandeur d emploi depuis le : Indemnis (e) depuis le : B n ficiaire d'une pension depuis le : Autre :A8 - Autre situation de la personne concern eVous tes h berg (e) ou accueilli(e) en tablissement m dico-socialVous tes hospitalis (e)Autres cas, pr cisez : Nom de l' tablissement :Adresse de l tablissement.

5 N ExtensionType de voieNom de la voieCode postalLocalit Compl mentA9 - Logement de la personne concern e ou de la personne ayant l enfant chargeLocataire, sous-locataire ou co-locatairePropri taire ou acc dant la propri t H berg (e) chez un particulier (famille, )Autres cas, pr cisez : Espace r serv P 1110601 G DMDPHPr nom (s) :Nom :B - Expression des attentes et besoins de la personne concern e - (Projet de vie) Ce paragraphe Projet de vie vous invite vous exprimer librement sur vos attentes et vos besoins en relation avec votre situation. Il est facultatif et vous pourrez le modifier tout moment. Il donne un clairage l quipe pluridisciplinaire d valuation pour construire votre Plan personnalis de compensation.

6 Pr cisez, si vous le souhaitez, vos attentes et besoins en termes de communication, sant , scolarit , formation, travail, logement, vie quotidienne, vie affective, vie familiale, loisirs .. Pour un enfant sourd, veuillez indiquer votre choix ou son choix, de mode(s) de communication dans le domaine de l ducation et de l enseignement : Langue fran aise avec ou sans LPC (Langue fran aise Parl e Compl t e) OU Bilinguisme (LSF : Langue des Signes Fran aise + langue fran aise) (Si vous manquez de place, n h sitez pas poursuivre sur papier libre)Je souhaite tre aid (e) par un professionnel de la MDPH pour exprimer mes attentes et mes besoinsJe ne souhaite pas m exprimer Vous pouvez pr ciser le nom et la fonction de la personne qui vous a ventuellement accompagn (e) dans cette formulation.

7 Espace r serv P 1110601 G DMDPHPr nom (s) :Nom :Si vous recourez l emploi r mun r d une tierce personne, motiv par la situation de votre enfant, veuillez pr ciser le temps de r mun ration : Votre enfant est-il en internat ?OuiNonTypes d accueil (cr che, assistante maternelle, garde d enfant domicile, halte garderie ..)Types de scolarisation, de formation et de soins ( cole, coll ge, lyc e, enseignement sup rieur, tablissement et service m dico social ou sanitaire ..)Si votre enfant est plac en internat, ses frais de s jour sont-ils int gralement pris en charge par l assurance maladie l tat ou l aide sociale ?OuiNonOuiNonheures par semaineSi l emploi n est pas r gulier, veuillez estimer le nombre d heures par an suppl mentaires li s au handicapAides techniques, appareillages, frais de garde, frais de transport, frais m dicaux ou para-m dicaux divers (non rembours s ou partiellement rembours s par votre assurance maladie et/ou vos mutuelles compl mentaires, couches, al ses et autres).

8 Pr sence d une personne aupr s de l enfantDu fait du handicap de votre enfant, exercez-vous une activit professionnelle temps partiel ou avez-vous d renoncer votre emploi ?C - Demande d Allocations d' ducation de l'Enfant Handicap et son compl mentDepuis le :NATURE DES FRAISCOUTSP RIODICIT Financeurs sollicit s Montants ObtenusReste votre chargeSemaine, mois, ann e, occasionnelle Total0 0 D - Demande relative un parcours de scolarisation et/ou de formation avecou sans accompagnement par un tablissement ou service m dico-socialCette demande sera syst matiquement valu e avec vous et au regard de vos attentes et besoins exprim s au paragraphe B.

9 Pr cisez ventuellement votre demande d'aide la scolarisation avec ou sans accompagnement par un tablissement ou service m une pr f rence pour un tablissement ou un service ? Pr cisez :Nom :Code postal :Commune : Espace r serv P 1110601 G DMDPHPr nom (s) :Nom :E - Demande de cartesCarte d invalidit ou de priorit Carte d invalidit avec mention besoin d accompagnementCarte europ enne de stationnementF - Demande de prestation de compensationPour un enfant, merci de remplir galement le paragraphe C - Demande d AEEH (Allocation d ducation d Enfant Handicap )B n ficiez-vous de l Allocation Personnalis e d Autonomie - l APA ?OuiNonPour votre demande de PCH, pouvez-vous pr ciser vos besoins, s il s agit de :Aide humainePr cisez :Aide technique, mat riel ou quipementPr cisez :Am nagement du logement / D m nagementPr cisez :Am nagement du v hicule / surco t du transportPr cisez :Charges sp cifiques / exceptionnellesPr cisez :Aide animali rePr cisez :Prestation de Compensation - PCHR enouvellement ou r vision d Allocation Compensatrice pour Tierce personne - ACTPR enouvellement ou r vision d Allocation Compensatrice pour Frais Professionnels - ACFPG - Affiliation gratuite d un aidant familial l assurance vieillesseNom.

10 N ExtensionType de voieNom de la voieCode postalLocalit Compl mentAdresseLien de parent :La CAF ou la MSA le contactera directement pour effectuer sa demande d de naissance :Espace r serv P 1110601 G DMDPHPr nom (s) :Nom :H - Demande d Allocation aux Adultes Handicap s et de compl ment de ressourcesAllocation aux Adultes Handicap s - AAHC ompl ment de ressourcesDans les 12 mois pr c dant votre demande vous avez re u :un revenu d'activit un revenu issu d'une activit en ESATdes indemnit s journali res de la S curit socialeEn cas de doute, pr cisez la nature du revenu : du :du :du :au :au :au :I - Demande relative au travail, l emploi et l orientation professionnelleReconnaissance de la Qualit de Travailleur Handicap - RQTHP rime de reclassementAutre ( pr ciser dans le projet de vie, paragraphe B)Orientation / Reclassement :Milieu prot g (ESAT)Milieu ordinaire de travail (dont entreprise adapt e)FormationJ - Demande d orientation vers un tablissement ou service m dico-social pour adultesQuelle est votre situation actuelle ?


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