Formulaire de demande(s) auprès de la MDPH

1 Espace r serv P 1 1 1 0 6 0 1 GDMDPHT ampon dateur de la MDPHF ormulaire de demande(s) aupr s de la MDPHN 13788*01A - Identification de l enfant ou de l adulte concern par la demandeNom de naissance : Nom d pouse ou nom d usage : Pr nom(s) : Sexe : Masculin F mininNationalit : Fran aise EEE ou Suisse AutreDate de naissance : Lieu de naissance : Code postal : Commune : Pays : Si vous r sidiez l tranger, pr cisez votre date d entr e en France : N de s curit sociale : Nom de l organisme de s curit sociale : Si vous avez d j un n de dossier MDPH, pr cisez : Le n : Dans quel d partement ? A2 - Adresse actuelle de l enfant ou de l adulte concern par la demandeN : Rue :Compl ment d adresse :Code postal : Commune : T l phone : Fax : Adresse lectronique :Si vous avez lu domicile aupr s d un organisme (association, centre d h bergement ou d action sociale), pr cisez lequel :A3 - Autorit parentale ou d l gation d autorit parentale (pour les mineurs)M reP reNom :Pr nom :N et Rue :Compl ment d adresse :Code postal :Commune :T l phone :Fax :Adresse lectronique :Espace r serv P 1 1 1 0 6 0 1 GDMDPH Page 2/8 Nom : Pr nom :Pr cisez qui d tient l autorit parentale.

2 M re P re Les deux AutreSi autre, pr cisez les coordonn es de la personne ou organisme :N : Rue :Compl ment d adresse :Code postal : Commune : T l phone : Fax : Adresse lectronique :A4 - Repr sentant l gal (pour les adultes - le cas ch ant) Tutelle Curatelle simple Curatelle renforc e AutreNom de la personne ou organisme :Adresse de la personne ou organisme : N : Rue :Compl ment d adresse :Code postal : Commune : T l phone : Fax : Adresse lectronique :A5 - Identification de l organisme payeur de prestations familialesPr cisez le num ro d allocataire : CAF MSA AutreNom et pr nom de l allocataire :Nom de l organisme :Adresse de l organisme : N : Rue :Compl ment d adresse :Code postal : Commune : A6 - Situation familiale de l adulte concern ou ayant la charge de l enfantVous tes : C libataire Mari (e) En couple sans tre mari (e) S par (e), divorc (e), veuf(ve)Depuis le : Nombre d enfants charge : Si vous tes en couple, pr cisez l identit de votre conjoint(e) :Nom de naissance : Pr nom(s) : Date de naissance : A7 - Situation professionnelle de l adulte concern ou ayant la charge de l enfantVousVotre conjoint(e) Salari (e) y compris apprentissage depuis le :Type de contrat :Date de d but du contrat.

3 Date de fin du contrat :en milieu prot g ESAT depuis le :Espace r serv P 1 1 1 0 6 0 1 GDMDPH Page 3/8 Nom : Pr nom :VousVotre conjoint(e) Stagiaire de la formation professionnelledepuis le :Le stage est-il r mun r ? Oui Non Oui NonNom de votre employeur :ou organisme de formationAdresse de votre employeur : N et Rue :ou organisme de formation Compl ment d adresse :Code postal :Commune :T l phone de votre employeur :ou organisme de formation Non salari (e) depuis le :y compris exploitant agricole, prof. Lib ralePr cisez quel r gime vous cotisez : Inscrit(e) comme demandeur d emploidepuis le :Indemnis (e) depuis le :Recevez-vous l Allocation Solidarit Sp cifique ?

4 Oui Non Oui Non Retrait (e) depuis le :Recevez-vous l Allocation Suppl mentaire Personne Ag e ? Oui Non Oui NonAvez-vous demand une pension de retraite ? Oui Non Oui Non B n ficiaire d'une pension depuis le :Cat gorie de la pension d invalidit : 1 2 3 1 2 3 Rente accident du travail : Oui Non Oui NonRecevez-vous l Allocation Suppl mentaire d Invalidit ? Oui Non Oui Non Autre depuis le :(Arr t maladie, maternit , tudiant, b n ficiaire RMI, AAH ..)Pr cisez :A8 - Autre situation de la personne concern e Vous tes h berg (e) ou accueilli(e) en tablissement m dico-social Vous tes hospitalis (e) Autres cas, pr cisez :Nom de l tablissement :Adresse de l tablissement : N : Rue :Compl ment d adresse :Code postal : Commune : A9 - Logement de la personne concern e ou de la personne ayant l enfant charge Locataire, sous-locataire ou co-locataire H berg (e) chez un particulier (famille, ) Propri taire ou acc dant la propri t Autres, pr cisez :Espace r serv P 1 1 1 0 6 0 1 GDMDPH Page 4/8 Nom : Pr nom.

5 B - Expression des attentes et besoins de la personne concern e - (Projet de vie)Ce paragraphe Projet de vie vous invite vous exprimer librement sur vos attentes et vos besoins en relation avec votre situation. Il est facultatif et vous pourrez le modifier tout moment. Il donne un clairage l quipe pluridisciplinaire d valuation pour construire votre Plan personnalis de cisez, si vous le souhaitez, vos attentes et besoins en termes de communication, sant , scolarit , formation, travail, logement, vie quotidienne, vie affective, vie familiale, loisirs ..Pour un enfant sourd, veuillez indiquer votre choix ou son choix, de mode(s) de communication dans le domaine de l ducation et de l enseignement :Langue fran aise avec ou sans LPC (Langue fran aise Parl e Compl t e) OU Bilinguisme (LSF : Langue des Signes Fran aise + langue fran aise)(Si vous manquez de place, n h sitez pas poursuivre sur papier libre) Je souhaite tre aid (e) par un professionnel de la MDPH pour exprimer mes attentes et mes besoins Je ne souhaite pas m exprimerVous pouvez pr ciser le nom et la fonction de la personne qui vous a ventuellement accompagn (e) dans cette formulation.

6 Espace r serv P 1 1 1 0 6 0 1 GDMDPH Page 5/8 Nom : Pr nom :C - Demande d Allocation d Education de l Enfant Handicap et son compl mentVotre enfant est-il en internat ? Oui Non Depuis le : Types d accueil (cr che, assistante maternelle, garde d enfant domicile, halte garderie ..) Types de scolarisation, de formation et de soins ( cole, coll ge, lyc e, enseignement sup rieur, tablissement et service m dico social ou sanitaire ..) Si votre enfant est plac en internat, ses frais de s jour sont-ils int gralement pris en charge par l assurance maladie, l tat ou l aide sociale ? Oui NonPr sence d une personne aupr s de l enfantDu fait du handicap de votre enfant, exercez-vous une activit professionnelle temps partiel ou avez-vous d renoncer votre emploi ?

7 Oui NonSi vous recourez l emploi r mun r d une tierce personne, motiv par la situation de votre enfant, veuillez pr ciser le temps de r mun ration : heures par semaineSi l emploi n est pas r gulier, veuillez estimer le nombre d heures par an : heuresFrais suppl mentaires li s au handicapAides techniques, appareillages, frais de garde, frais de transport, frais m dicaux ou para-m dicaux divers (non rembours s ou partiellement rembours s par votre assurance maladie et/ou vos mutuelles compl mentaires, couches, al ses et autres).NATURE DES FRAISCOUTS P RIODICIT Financeurs sollicit sMontants ObtenusReste votre chargeSemaine, mois, ann e, occasionnelleTOTALD - Demande relative un parcours de scolarisation et/ou de formation avec ou sans accompagnement par un tablissement ou service m dico-socialCette demande sera syst matiquement valu e avec vous et au regard de vos attentes et besoins exprim s au paragraphe B.

8 Pr cisez ventuellement votre demande d'aide la scolarisation avec ou sans accompagnement par un tablissement ou service m une pr f rence pour un tablissement ou un service ? Pr cisez :Nom :Code postal : Commune : Espace r serv P 1 1 1 0 6 0 1 GDMDPH Page 6/8 Nom : Pr nom :E - Demande de cartes Carte d invalidit ou de priorit Carte d invalidit avec mention besoin d accompagnement Carte europ enne de stationnementF - Demande de prestation de compensation Prestation de Compensation - PCH Pour un enfant, merci de remplir galement le paragraphe C - Demande d AEEH (Allocation d ducation d Enfant Handicap ) Renouvellement ou r vision d Allocation Compensatrice pour Tierce personne - ACTP Renouvellement ou r vision d Allocation Compensatrice pour Frais Professionnels - ACFPB n ficiez-vous de l Allocation Personnalis e d Autonomie - l APA ?

9 Oui NonPour votre demande de PCH, pouvez-vous pr ciser vos besoins, s il s agit de : Aide humaine Pr cisez : Aide technique, mat riel ou quipement Pr cisez : Am nagement du logement / D m nagement Pr cisez : Am nagement du v hicule / surco t du transport Pr cisez : Charges sp cifiques / exceptionnelles Pr cisez : Aide animali re Pr cisez :G - Affiliation gratuite d un aidant familial l assurance vieillesseNom : Adresse : N : Rue :Compl ment d adresse :Code postal : Commune : Date de naissance : Lien de parent : La CAF ou la MSA le contactera directement pour effectuer sa demande d r serv P 1 1 1 0 6 0 1 GDMDPH Page 7/8 Nom : Pr nom :H - Demande d Allocation aux Adultes Handicap s et de compl ment de ressources Allocation aux Adultes Handicap s - AAH Compl ment de ressourcesDans les 12 mois pr c dant votre demande vous avez re u : un revenu d activit du : au : un revenu issu d une activit en ESATdu : au : des indemnit s journali res de la S curit socialedu : au : En cas de doute, pr cisez la nature du revenu.

10 I - Demande relative au travail, l emploi et l orientation professionnelle Reconnaissance de la Qualit de Travailleur Handicap - RQTH Prime de reclassement Autre ( pr ciser dans le projet de vie, paragraphe B) Orientation / Reclassement : Formation Milieu ordinaire de travail (dont entreprise adapt e) Milieu prot g (ESAT)J - Demande d orientation vers un tablissement ou service m dico-social pour adultesQuelle est votre situation actuelle ? Vous b n ficiez de : Un accueil de jour - pr cisez : Un h bergement de