FORMULAIRE DE DESIGNATION D’UNE PERSONNE DE …

1 FORMULAIRE DE DESIGNATION D'UNE PERSONNE DE CONFIANCE*. Je, soussign e (e ) .. nom, pr nom, .. date de naissance . adresse, .. D signe M., Mme, Mlle nom, pr nom, . adresse, .. t l., ..fax, .. E-mail @ .. Lien avec la PERSONNE (parent, proche, m decin-traitant).. Pour m'assister en cas de besoin en qualit de PERSONNE de confiance jusqu' ce que j'en d cide autrement uniquement pour la dur e de mon s jour dans l' tablissement . J'ai bien not que M., Mme, Mlle . Pourra m'accompagner, ma demande, dans les d marches concernant mes soins et pourra assister aux entretiens m dicaux, ceci afin de m'aider dans mes d cisions. Pourra tre consult (e ) par l' quipe qui me soigne au cas o je ne serai pas en tat d'exprimer ma volont . concernant les soins et de recevoir l'information n cessaire pour le faire.

2 Dans des circonstances, sauf cas d'urgence ou impossibilit de le (la) joindre, aucune intervention ou investigation importante ne pourra tre r alis e sans cette consultations pr alable. Pourra d cider de mon inclusion dans un protocole de recherche m dicale, si je ne suis pas en mesure d'exprimer ma volont . Ne recevra pas d'informations que je juge confidentielles et que j'aurais indiqu es au m decin. Sera inform (e ) par mes soins de cette d signation et que je devrai m'assurer de son accord. Je peux mettre fin cette d cision tout moment et par tout moyen. Visa de la PERSONNE d sign e Fait : (recommand ) le : Signature : * Guide pratique les aides l gales la gestion du patrimoine et la PERSONNE (p61). (Voir explication au dos). Qu'est-ce qu'une PERSONNE de confiance ?

3 La notion de PERSONNE de confiance rel ve de l'article L1111-6 du code de la Sant Publique, introduit par la loi du 4 mars 2002 sur les droits des malades. La loi ne donne aucune indication pr cise sur ce point. On peut cependant en d duire qu'il s'agit d'une part d'une PERSONNE et d'autre d'une PERSONNE en qui on doit avoir confiance (il s'agit toujours d'une PERSONNE physique). La d signation d'une PERSONNE de confiance est une d marche importante, puisque son avis sera sollicit dans des moments graves ; l'identit de la PERSONNE sera pr cise. Cette d signation peut intervenir tout moment, elle est valable pour une dur e ind termin e, sauf r vocation. Au recto de l'imprim , il est pr vu que cette dur e soit limit e au s jour en tablissement. La PERSONNE de confiance ne se substitue pas au patient.

4 La PERSONNE de confiance peut tre galement en possession des directives anticip es du patient, s'il les a r dig es. Il est souhaitable que le m decin traitant ait en sa possession les coordonn es de la PERSONNE de confiance . R diger ce document en 3 exemplaires (1 pour le r dacteur du document, 1 pour la PERSONNE de confiance, 1 pour le m decin.)