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1 1172 -035 02/09d claration d accident scolaireFORMULAIRE SIMPLIFI Ethias SA rue des Croisiers 24 4000 LI GE d assurances agr e sous le n 0196 pour pratiquer toutes les branches d assurances Non Vie, les assurances sur la vie,les assurances de nuptialit et de natalit (AR des 4 et 13 juillet 1979, MB du 14 juillet 1979) ainsi que les op rations de capitalisation(D cision CBFA du 9 janvier 2007, MB du 16 janvier 2007).RPM Li ge TVA BE Compte Ethias Banque : 827-0821680-86 IBAN : BE78 8270 8216 8086 BIC : ETHIBEBBNom : 1333333333333333 Pr nom : 133333333333 Adresse : 13333333333333333333 N : 133 Bte : 133 Code postal : 1333 Localit : 1333333333333333 Pays : 133 Classe : 13333333 Section : 13333333 Ann e : 1333 Nom du repr sentant l gal : 13333333333333 Pr nom : 133333333N de compte : 133 - 1333333 - 13 IDENTIT DE LA VICTIME (en caract res d imprimerie, )1M.

2 - Mme - Mlle (biffer les mentions inutiles). Femme mari e ou veuve : nom de jeune fi lleM. - Mme - Mlle (biffer les mentions inutiles). Femme mari e ou veuve : nom de jeune fi llerue - avenue - boulevard - quai - place - chauss e (biffer les mentions inutiles)Date de l accident : 13 - 13 - 1333 Jour : 13333333 Heure : 13 h 13 l cole : Pendant les cours th oriques Au cours d ducation physique l internat Pendant les cours pratiques En r cr ation, la plaine de jeux En colonie l ext rieur de l cole : Sur le chemin de l cole En excursionEndroit pr cis.

3 Moyen de locomotion utilis : .. DATE ET LIEU DE L ACCIDENT2 .. DESCRIPTION DE L ACCIDENT (causes, circonstances, cons quences et/ou dommages occasionn s)3 L accident est-il d une faute d un assur ? Oui Non L accident est-il d une faute d un tiers tranger l tablissement scolaire ? Oui Non Si oui, identit compl te de celui-ci : Nom : 1333333333333333 Pr nom : 133333333333 Adresse : 13333333333333333333 N : 133 Bte : 133 Code postal : 1333 Localit : 1333333333333333 Pays : 133 COMPL TER CETTE CASE SI UNE AUTRE PARTIE EST IMPLIQU E DANS L ACCIDENT4M.

4 - Mme - Mlle (biffer les mentions inutiles). Femme mari e ou veuve : nom de jeune fi llerue - avenue - boulevard - quai - place - chauss e (biffer les mentions inutiles)Fait leSignature,Nom : 1333333333333333 Pr nom : 133333333333 Date de naissance : 13 - 13 - 1333 N registre national : 133333 - 133 - 13 Adresse : 13333333333333333333 N : 133 Bte : 133 Code postal : 1333 Localit : 1333333333333333 Pays : 133 T MOIN5M. - Mme - Mlle (biffer les mentions inutiles). Femme mari e ou veuve : nom de jeune fi llerue - avenue - boulevard - quai - place - chauss e (biffer les mentions inutiles)