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1 FORMULARIO DE EVALUACI N NUTRICIONAL PARA. BENEFICIARIOS DE INSTITUCIONES DE SALUD PREVISIONAL. (NI OS CON ESTADO NUTRICIONAL NORMAL). DATOS PERSONALES. Profesional referente:_____ RUT: _____. Profesi n: _____. Direcci n de la consulta: _____. Nombre del ni o (ni a): _____. Fecha de Nac.: _____ Edad ni o (ni a):_____. Nombre del beneficiario Titular: _____ RUT:_____. Domicilio:_____ Comuna:_____ ISAPRE:_____. Firma Fecha: _____. SITUACI N NUTRICIONAL . 1) Peso: _____. 2) Talla: _____. 3) Apreciaci n de curva de crecimiento y Calificaci n NUTRICIONAL :_____. (seg n gr fica OMS 2006). P/E_____ T/E_____ P/T_____. 4) Dg Integrado NUTRICIONAL : _____. _____. _____. 5) En el menor de 6 meses agregar situaci n de lactancia seg n recuadro: < 50% = Formula Predominante >50 y < 90% = Lactancia Materna Predominante > 90% = Lactancia Materna Exclusiva IMPORTANTE : Si no tiene definici n de condici n de Lactancia, recibir beneficio como Lactancia Materna Predominante FORMULARIO DE RESUMEN PARA ENTREGA DEL PNAC A EMBARAZADAS.
2 BENEFICIARIAS DE INSTITUCIONES DE SALUD PREVISIONAL. DATOS PERSONALES. Profesional Referente: _____. Profesi n:_____ : _____. Direcci n de la Consulta: _____. Firma de Profesional: _____. Nombre de la embarazada: _____ : _____. Edad: _____ Fecha probable de parto: _____. Nombre del Beneficiario Titular: _____. Domicilio:_____. Comuna:_____. Instituci n Previsional: _____ Fecha: _____. SITUACI N NUTRICIONAL DE LA EMBARAZADA*. 1) Peso: _____ Talla:_____ Edad Gestacional(EG): _____ (semanas). 2) Estado NUTRICIONAL Actual Normal Bajo Peso Sobrepeso Obesa Observaciones: _____. 3) Estado NUTRICIONAL al primer control de Embarazo (**) : Peso EG. * Evaluaci n NUTRICIONAL seg n gr fica incremento: Atalah E.
3 , Castillo C., Castro R., 1997). ** Si no hay dato en este punto la entrega de beneficio ser seg n el Estado NUTRICIONAL actual
