Transcription of FORMULARIO DE INGRESO Y EGRESO ORGANIZADO, ÁGIL Y …
1 FORMULARIO DE SOLICITUD ANTE EL MINISTERIO DE GOBERANCI N. Para el INGRESO y EGRESO Organizado, gil y Seguro a Nicaragua De Visitantes de Otras Nacionalidades Fecha ____ / ____ / ____. A) Informaci n del solicitante: 1. *Apellidos _____ 2. *Nombres _____. 3. *Sexo: Femenino Masculino ; 4. Lugar de nacimiento _____. 5. *Fecha de nacimiento ____ / ____ / ____ 6. *Edad _____ 7. * nacionalidad _____. 8. Otra nacionalidad adquirida _____ 9. Profesi n u oficio _____. 10. Lugar de trabajo _____ 11. Direcci n del trabajo _____. 12. *Estado civil: Solter@ Casad@ Uni n de hecho 13. Correo electr nico _____. 14. *Tel fono _____ 15. *Direcci n domiciliar en su pa s _____. B) *Tipo de documento de viaje: 16. C dula Salvoconducto Pasaporte (*Tipo: Ordinario Oficial De servicio Diplom tico Especial Otro _____), *pa s de emisi n _____, *N documento _____. *Fechas: Emitido ____ / ____ / ____, Expira ____ / ____ / ____. 17. * Posee residencia y/o visa vigente? Si No Ambas (en caso afirmativa, favor complete la informaci n siguiente).
2 *Pa s de residencia _____, *N residencia _____, *Emitido ____ / ____ / ____. *Expira ____ / ____ / ____. *Visas: EEUU Schengen Canadiense Otra: _____, *Emitido ____ / ____ / ____. *Expira ____ / ____ / ____. C) Datos del viaje: 18. *Seleccionar tipo de entrada: Una entrada Entrada m ltiple Tr nsito Tr nsito y retorno . 19. *Fecha entrada ____ / ____ / ____ **Puesto Fronterizo _____ *pa s procedente _____. 20. *Fecha salida ____ / ____ / ____ **Puesto Fronterizo _____ *pa s destino _____. 21. *Medio de transporte: Transbordando Veh culo propio Otro _____. 22. Marca _____, 23. Modelo _____, 24. Placa _____. 25. *Motivo: Turismo Deporte M dicas Estudio Otro _____. Trabajo Religioso Familiar Tr mite de residencia *Especifique motivo _____. _____. 26. *Direcci n prevista en Nicaragua _____. _____. 27. **Acompa antes: Si No 28. Cantidad personas _____ 29. Parentesco _____. D) *Si fue invitado, llenar la siguiente informaci n Si No 30. *A trav s de: Asoc. /Fund. /Org.
3 /ONG Gobierno Embajada Familiar/Amistad Empresa Acad mica Otro _____. 31. *Nombre de la persona, empresa u organizaci n _____. 32. *Representante empresa u organizaci n _____. 33. *N Identificaci n _____, 34. * nacionalidad _____, V nculo _____. 35. *N Tel fono _____, 36. *Direcci n en Nicaragua _____. _____. _____. *Firma y sello del solicitante. 1. Notas: *Campos obligatorios. - ** En la p gina siguiente encontrar gr fico de los puestos fronterizos y en caso de viajar con acompa antes, deber llenar listado. 1. La solicitud deber ser enviada con anticipaci n a su llegada al pa s y ser enviada al correo 2. Visitantes que cuenten con invitaci n de organizaciones o asociaciones, debe ser enviada por la organizaci n en Nicaragua. 3. Requisito de INGRESO a Nicaragua relacionado al certificado internacional de vacunaci n contra la fiebre amarilla, seg n pa ses de la OPS. Datos de acompa antes que viajan con el solicitante N mero de documento Pa s de Fecha de Fechas de Puestos Fronterizos Apellidos Nombres Fecha de Nac.
4 nacionalidad Pasaporte C dula Emisi n Vencimiento Entrada Salida Entrada Salida Nota: Llenar cada uno de los campos solicitados y adjuntar copia de documentos (c dula, salvoconducto y pasaporte) de viaje de los solicitantes. Recomendaciones: Adjuntar documentaci n soporte de las solicitudes seg n el caso: Familiares. (actas de matrimonio o nacimientos (hijos)). M dicas. (epicrisis, recetarios o tarjetas de control de citas). Acad micas (constancia de alumno activo, carnet de estudiante o recibo de pago). Laborales (constancia laboral o invitaci n). Hoteles y/o hostales en Nicaragua (presentar reservaci n). 2. Ministerio de Gobernaci n. Rep blica de Nicaragua.
