FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN ESTUDIANTES …

1 Continuar FORMULARIO DE INSCRIPCI N ESTUDIANTES SABER 11 Este FORMULARIO debe ser diligenciado por todos los ESTUDIANTES de la Instituci n educativa registrados para el examen de ingreso a la educaci n superior. Reglamentaci n para la presentaci n de los ex menes aplicados por el ICFES El ICFES mediante Resoluci n 092 de 22 de febrero de 2008, reglamenta los procedimientos de registro, inscripci n, citaci n y presentaci n de ex menes. (Consultar resoluci n en descargar directamente.) De acuerdo con el reglamento mencionado, la informaci n proporcionada en el proceso de registro debe ser actualizada, completa, exacta y ver dica, y se entiende como suministrada bajo la gravedad de juramento. De no ser v lida, los resultados que se obtengan, carecer n de valor legal. Declaro conocer y aceptar el reglamento y autorizo al ICFES para hacer uso de la informaci n personal que registro en sus bases de datos, para difundir resultados destacados, exclusivamente con fines acad micos, estad sticos, informes agregados o para la obtenci n de est mulos e incentivos.

2 Acepto la reglamentaci n (Nombre y Firma) Continuar Informaci n Personal Datos Personales Primer Nombre *: Segundo Nombre: Primer Apellido *: Segundo Apellido: Tipo de Documento *(Ver Tabla 1): N mero Documento de Identidad *: Pa s *(Pa s expedici n del documento de identidad): TABLA 1 Tipos de documento de identidad. C dula de Ciudadan a ; C dula de Extranjer a ; Tarjeta de Identidad; Contrase a; Registradur a; Pasaporte Colombiano; Pasaporte Extranjero G nero *(Femenino | Masculino): Fecha de Nacimiento (A o Mes D a): Etnia *(Etnia a la que pertenece - Tabla 2): TABLA 2 Escriba la etnia a la que pertenece, o NINGUNA: Arhuaco Cancuamo Comunidad Afrodescendiente Comunidad Rom (gitana) Cubeo Embera Guambiano Huitoto Inga Ninguno Otro Paez Pasto Pijao Raizal o Palenquero Sikuani Tucano Way u Zen Discapacidades Tiene alguna discapacidad?

3 *: En caso de que usted tenga alguna discapacidad favor diligenciar adicionalmente el Formato de Solicitud de Asistencia en el Examen por Condici n de Discapacidad. La informaci n de las discapacidades que se reporten ser incluida en el informe de resultados. Datos de Contacto El ICFES garantiza su confidencialidad y la usar en caso de ser necesaria la comunicaci n directa con usted. Departamento *: Municipio *: Zona donde est ubicada su residencia*( Escriba una zona de la TABLA 3): TABLA 3 Escriba su zona de residencia NORTE ORIENTE OCCIDENTE SUR CENTRO NORORIENTE SURORIENTE NOROCCIDENTE SUROCCIDENTE Direcci n *: Tel fono *(Indicativo) - (N mero): Celular *: Autoriza el env o a su celular de mensajes SMS con relaci n al examen? *: rea de Residencia (Urbana o Rural) *: Correo electr nico *: Continuar Informaci n Acad mica y de Citaci n Datos Acad micos Matriculado en* (Plantel Educativo donde termina el bachillerato): Valor mensual de la pensi n que paga actualmente?

4 *( TABLA 4) Cu ntas veces ha presentado el examen SABER 11? *( TABLA 5) TABLA 4 Valor mensual de pensi n No Paga Pensi n Menos de Pesos Entre y menos de Pesos Entre y menos de Pesos Entre y menos de Pesos Entre pesos o m s TABLA 5 Ninguna vez; Una vez ; Dos veces; Tres veces o m s Datos de Citaci n a Examen Municipio de presentaci n del examen: Departamento *: Municipio *: Confirma que este es el sitio en que presentar el examen? *: Componente flexible para el examen *( Ver TABLA 6): Confirma que este es el componente flexible de su elecci n para presentar el examen? *: TABLA 6 Opciones de componente flexible Medio ambiente Profundizaci n Lenguaje Profundizaci n Matem ticas Profundizaci n Biolog a Profundizaci n Ciencias Sociales Violencia y sociedad Continuar Informaci n Socioecon mica Datos Familiares Nivel educativo m s alto alcanzado por sus padres* (Ver TABLA 7): Padre *: Madre *: TABLA 7 Nivel acad mico m s alto alcanzado por sus padres.

5 Ninguno Primaria Incompleta Primaria Completa Secundaria (Bachillerato) Incompleta Secundaria (Bachillerato) Completa Educaci n T cnica o Tecnol gica Incompleta Educaci n T cnica o Tecnol gica Completa Educaci n Profesional Incompleta Educaci n Profesional Completa Postgrado No Sabe Cu l es actualmente la ocupaci n de sus padres (o cual fue la ltima, si fallecieron)? Por favor, lea todas las opciones antes de responder. Padre Madre Padre Madre Empresario Peque o empresario Empleado con cargo como director o gerente general Empleado de nivel directivo Empleado de nivel t cnico o profesional Empleado de nivel auxiliar o administrativo Empleado obrero u operario Profesional Independiente Trabajador por cuenta propia Hogar Pensionado Otra actividad u ocupaci n Estrato socioecon mico de su vivienda seg n recibo de energ a el ctrica* (1,2,3,4,5,6): En total, en cu ntos cuartos duermen las personas de su hogar?

6 * (1,2,3,4,5,6, 7,8,9,10 o mas): Nivel de SISBEN en el que est clasificada su familia* (TABLA 8): Cu l es el material de los pisos que predomina en su vivienda? * (TABLA 9): TABLA 8 Nivel de SISBEN. Nivel 1 ; Nivel 2 ; Nivel 3 ; Est clasificada en otro nivel del SISBEN ; No est clasificada por el SISBEN TABLA 9 Material de los pisos de su hogar. Tierra-Arena Cemento-Gravilla-Ladrillo Madera burda-Tabla o Tabl n Madera pulida-Baldosa-Tableta-M rmol-Alfombra Cu ntas personas conforman el hogar donde vive actualmente, incluido usted?* (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12 o mas): Con cu les servicios p blicos cuenta su hogar?*: No Si No Si Tel fono fijo Tel fono celular Servicio o conexi n a internet Servicio cerrado de televisi n (cable satelital o parab lica) Cu les de los siguientes bienes posee su hogar?* No Si No Si Computador Reproductor de DVD M quina Lavadora de Ropa Horno Microondas Nevera o enfriador Autom vil particular Horno el ctrico o a gas Continuar Datos Familiares (Cont.)

7 Cu l es el total de ingresos mensuales de su hogar, en t rminos de salarios m nimos (SM)? Actualmente, el salario m nimo legal vigente equivale a $ * (TABLA 10): Trabaja usted actualmente?* En caso afirmativo, Cu ntas horas trabaja? (Menos de 20 horas a la semana o 20 horas o m s a la semana) Usted recibe alg n pago o salario por trabajar? TABLA 10 Nivel de ingresos del hogar. Menos de 1 SM Entre 1 y Menos de 2 SM Entre 2 y Menos de 3 SM Entre 3 y Menos de 5 SM Entre 5 y Menos de 7 SM Entre 7 y Menos de 10 SM 10 o m s SM Antecedentes Escolares Diligencie esta informaci n UNICAMENTE EN EL CASO DE QUE LE SEA SOLICITADO POR SU INSTITUCI N. Cu ntos a os de educaci n preescolar curs ?*: En qu a o se matricul por primera vez en el 1 grado de primaria? *: En qu a o termin y aprob el 5 grado de primaria?

8 * En qu a o se matricul por primera vez en el 6 grado?* Qu grados de primaria o secundaria reprob (perdi ) o tuvo que repetir? No Si No Si Primero Segundo Tercero Cuarto Quinto Sexto S ptimo Octavo Noveno Decimo Once o mas Cu ntos a os lleva estudiando en el colegio actual?*: TABLA 11 Periodo de suspensi n de estudios. NO SI, menos de un a o escolar SI, 1 a o escolar SI, 2 a os escolares o m s En cu ntos colegios o establecimientos educativos diferentes estudi la primaria y secundaria?*: Alguna vez tuvo que retirarse del colegio (suspender estudio)? (Ver TABLA 11)* TABLA 12 Motivo de suspensi n de estudios. Por falta de cupo Por falta de colegio cerca de la casa Por razones econ micas Por enfermedad Por falta de inter s en estudiar Por dificultades acad micas Por dificultades en el colegio con compa eros Por dificultades en el colegio con docentes o directivos Por otra raz n En caso de haber tenido que suspender sus estudios alguna vez, Cu l fue la raz n principal por la que tuvo que retirarse o suspender sus estudios?

9 (Ver TABLA 12)* Cu ntos alumnos hay en total en su curso (sal n) ?*: Continuar Plan de Estudio de Educaci n Superior Qu tipo de carrera desea estudiar cuando obtenga el t tulo de bachiller?*: TABLA 13 Tipo de carrera que desea estudiar cuando obtenga el t tulo de Bachiller. T cnica Tecnol gica Profesional Ninguna En cu l instituci n desea estudiar esa carrera?* Departamento*: Municipio *: En cu l instituci n desea estudiar esa carrera?* Cu les son las principales razones por las que desea estudiar en esa instituci n? No Si No Si Por el prestigio de la instituci n El costo de la matr cula est a su alcance Por la ubicaci n y cercan a Es la nica que ofrece la carrera que desea Brinda mejores/mayores oportunidades de empleo Amigos estudian en esa instituci n Otra raz n Cu l programa acad mico desea estudiar?

10 *: Cu les de las siguientes opciones influyeron en su elecci n de este programa acad mico? No Si No recibi , con consult o particip La orientaci n vocacional/ profesional recibida en el colegio. La participaci n en uno de los talleres de Encuentros juveniles del programa Buscando carrera del Ministerio de Educaci n nacional. La informaci n o gu a buscado carrera contenida en el portal o en otros portales institucionales. No Si Inter s personal Tradici n familiar Posibilidad de mejorar la posici n social y/o econ mica Influencia de amigos, padres o familiares Continuar Expectativas sobre Educaci n Superior Qu tan probable es que el pr ximo a o ingrese a un programa de Educaci n Superior?* TABLA 14 Tipo de carrera que desea estudiar cuando obtenga el t tulo de Bachiller.