Transcription of Formulario Reembolso Dental - MetLife
1 C0041018 Formulario PARA Reembolso DENTALMetLife Chile Seguros de Vida Agustinas 640, piso 1, Santiago 600 390 3000 yCaras involucradasPieza N o GrupoCantidadFecha de Atenci nD a / Mes / A oValor UnitarioTotal:TotalFecha Contralor a:Monto Aprobado $:MesA oD aNombres Asegurado:Autorizaci n: Por medio de la presente, autorizo a cualquier dentista, m dico, hospital, farmacia, compa a de seguros u otra entidad, a suministrar cualquier informaci n relacionada con el historial o tratamiento Dental a la Contralor a Dental de MetLife Chile Seguros de Vida con el objeto de evaluar y determinar los bene cios a pagar por concepto de esta Paciente:PARTE I. DEBE SER COMPLETADA POR EL ASEGURADO FAVOR UTILICE LETRA IMPRENTA PARTE II. DEBE SER COMPLETADA POR EL ODONT LOGO FAVOR UTILICE LETRA IMPRENTA Firma Asegurado:Fecha (dd/mm/aaaa):RUT Asegurado:RUT:Fecha de Nacimiento (dd/mm/aaaa):Nombre del Paciente:Costo LaboratorioFavor adjuntar radiograf as de diagn caso de endodoncia debe adjuntar radiograf as de conductometr a y Odont logo, indicando diagn stico:Nombre Empresa: IDENTIFICACI N ODONT LOGON ombres:RUT:Ciudad:Tel fono:Firma Odont logoApellidos:Tipo de Aparatos:Duraci n Total Aproximada Tratamiento:Direcci n:ORTODONCIAF echa de Instalaci n (dd/mm/aaaa):Fecha Primer Control (dd/mm/aaaa):Valor Cl nico Aparatos:Valor Cl nico Controles Mensuales:PARTE III.
2 OBSERVACIONES EXAMEN CONTRALOR A Dental