FORMULIR 1721 - A1 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK …

1 URUT:::NAMA PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT:NPWP PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT:ALAMAT PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT::STATUS, JENIS KELAMIN DAN KARYAWAN ASING:KAWINTIDAK KAWINJUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP:K /TK/HB/JABATAN:MASA PEROLEHAN TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAANKUASANAMA LENGKAPNPWPJUMLAH TERSEBUT PADA ANGKA 23 TELAHDIPOTONG DARI PEMBAYARAN GAJIBULAN TAHUN24 DIPERHITUNGKAN DENGAN PPh PASAL 21 BULANTAHUNP emerintahNPWP PEMOTONG PAJAKJUMLAH PPh PASAL 21 :YANG KURANG DIPOTONG (21 - 22)23 YANG LEBIH DIPOTONG (22 - 21)RUPIAHKARYAWAN ASING20 Lembar 2 untuk Pemotong PajakDIREKTORAT JENDERAL PAJAK1721 - A1 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/TABUNGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA Lembar 1 untuk PegawaiPENGHASILAN BRUTO :NAMA PEMOTONG PAJAKLAKI-LAKIPEREMPUANRINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT :FORMULIRTAHUN KALENDER1. GAJI / PENSIUN ATAU THT / JHT 12.

2 TUNJANGAN PPh 23. TUNJANGAN LAINNYA, UANG LEMBUR, DAN SEBAGAINYA 34. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA PREMI ASURANSI YANG DIBAYAR pemberi KERJA DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21 6107. JUMLAH (1 6) 711. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 8 118. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI, DAN THR 812. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT/ JHT 12 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (7 + 8) 9 PENGURANGAN :10. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 7 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 16 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 1713. JUMLAH PENGURANGAN (10 + 11 + 12) 13 PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :JUMLAH PENGHASILAN NETO (9 - 13) PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 1514(tempat)PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (16 - 17) 18 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 1921 Dipotong dan dilunasi dengan SSP PPh Pasal 21 Ditanggung 22a2220 JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INIPPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASID ipotong dan dilunasi dengan SSP22bPEMOTONG PAJAKTGLTHNPPh PASAL 21 TERUTANG TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAANBLNPPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA KEMENTERIAN KEUANGAN URUT::::NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN:NIP / NRP:NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN:ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN::PANGKAT / GOLONGAN:JABATAN:STATUS DAN JENIS KELAMIN:KAWINTIDAK KAWINLAKI-LAKIJUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP:K /TK/HB/MASA PEROLEHAN :DIPINDAHKANPINDAHANBARUPENSIUNC.

3 TANDA TANGAN BENDAHARABLNNAMA :NIP/NRP:19 TAHUN KALENDER1721 - A2 Lembar 1 untuk PegawaiLembar 2 untuk Pemotong Pajak20 DEPARTEMEN KEUANGAN RIDIREKTORAT JENDERAL PAJAKNAMA INSTANSI / BADAN LAINNPWP BENDAHARANAMA BENDAHARABUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA/POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYAFORMULIRPEREMPUANRINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT :RUPIAHPENGHASILAN BRUTO POKOK / ISTERI ANAK GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1+2+3 ) PERBAIKAN PENGHASILAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL BERAS KHUSUS LAIN-LAIN 910. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 9) 10 PENGURANGAN11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 1112. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1213. JUMLAH PENGURANGAN (11 + 12) 13 PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :14. JUMLAH PENGHASILAN NETO (10 - 13) 1415. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)1516. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 1617.

4 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (15 - 16) 1718. PPh PASAL 21 TERUTANG 18 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASIPEGAWAI TERSEBUTJUMLAH PPh PASAL 21 :YANG KURANG DIPOTONG (18 - 19)20 YANG LEBIH DIPOTONG (19 - 18)JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI(Tempat)TGLTHNT anda Tangan dan CapBENDAHARA