FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

1 Tanggal:--IDENTITAS SEKOLAHNama Sekolah:NPSN:Alamat Sekolah::IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN1 Nama Lengkap (Tanpa Gelar)::2 NIK / No. Passport (Untuk WNA):3 Jenis Kelamin:Laki-lakiPerempuanJenis kelamin PTK4 Tempat Lahir:Tempat lahir PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku5 Tanggal Lahir://Tanggal lahir PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hanya bisa diubah melalui Ibu Kandung:Nama ibu kandung PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hanya bisa diubah melalui PRIBADI7 Alamat jalan:8RT:RT alamat PTK. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 59 RWRW alamat PTK. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 1110 Nama Dusun:Nama dusun alamat PTK. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan Cempaka11 Desa / Kelurahan:Nama desa atau kelurahan alamat PTK.

2 Dari contoh di atas, dapat diisi dengan Bayongbong12 Kecamatan:Kecamatan alamat POS:Kode pos alamat PTK14 Agama: 01) Islam 02) Kristen/ Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khong Hu Chu 07) Kepercayaan Kpd Tuan YME 99) Lainnya15 NPWP:-----Nomor Pokok Wajib Pajak milik PTK (jika memiliki)16 Nama Wajib Pajak:Nama yang tercantum pada data NPWP milik PTK (jika memiliki). Dapat dilihat pada kartu NPWP milik PTK terkait17 Kewarganegaraan:Indonesia (WNI)Asing (WNA) :Nama NegaraKewarganegaraan PTK18 Status Perkawinan:KawinBelum KawinJandaStatus perkawinan PTK19 Nama Suami/Istri:Nama suami/istri PTK yang ditanggung (jika ada), tanpa mencantumkan gelar (baik gelar sosial maupun gelar akademik)20 NIP Suami:NIP suami/istri PTK yang ditanggung apabila suami/istri PTK tersebut bekerja sebagai PNS (jika ada).

3 21 Pekerjaan Suami/Istri:01 Tidak bekerja 02 Nelayan 03 Petani 04 Peternak 05 PNS/TNI/POLRI 06 Karyawan Swasta 07 Pedagang Kecil 08 Pedagang Besar09 Wiraswasta 10 Wirausaha 11 Buruh 12 Pensiunan 13 Sudah Meninggal 99 Lain-lainPekerjaan utama suami/istri PTK yang ditanggung (jika ada). Apabila istri sebagai ibu rumah tangga, dapat dipilih LainnyaFORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKANF-PTKNamaGTKsesuaidokumenres miyangberlaku,tanpamencantumkangelar(bai kgelarsosialmaupungelarakademik).Hanyabi sadiubah melalui WNI, diisi dengan NIK yang tertera pada Kartu Keluarga (KK) atau KTP. Sedangkan bagi WNA diisi dengan nomor paspor yang JalurtempattinggalPTK,terdiriatasgang,ko mpleks,blok,nomorrumah, ,PTKtinggaldisebuahkompleksperumahanGriy aAdamyangberadapadaJalanKemanggisan,deng annomorrumah4-C,dilingkunganRT005danRW01 1,DusunCempaka, Jl.

4 Kemanggisan, Komp. Griya Adam, No. (misalnyapadadaerahtertentuyangmasihmemi likipenganutkepercayaan), dapat memilih opsi Kepercayaan kpd Tuhan YMES eptygar1976 KEPEGAWAIAN22 Status Kepegawaian:01) PNS 02)PNS Diperbantukan 03)PNS DEPAG 04)GTY/PTY 05)GTT/PTT Provinsi 06)GTT/PTT Kabupaten/Kota07) Guru Bantu Pusat 08)Guru Honor Sekolah 09) TENAGA Honor Sekolah 10)CPNS23 NIP:Nomor Induk Pegawai milik PTK sesuai yang dikeluarkan oleh BKN dalam format 18 digit (NIP baru). Hanya untuk PNS24 NIY/NIGKN omor Induk Yayasan (NIY) / Nomor Induk Guru Kontrak (NIGK) bagi PTK yang bertugas di sekolah swasta. Kosongkan untuk sekolah negeri25 NUPTK:Nomor Unik PENDIDIK dan TENAGA KEPENDIDIKAN (jika memiliki)26 Jenis PTK:01) Guru Kelas 02) Guru Mata Pelajaran 03) Guru BK 04)Guru Inklusi 05) TENAGA Administrasi Sekolah06)Gurtu Pendamping 07)Guru Magang 08) Guru TIK 09) Kepala Sekolah 10) Laboran 11)Pustakawan 99) LainnyaJenis PTK sesuai dengan tugas utamanya di sekolah27SK Pengangkatan.

5 28 TMT Pengangkatan//Tanggal SK pengangkatan sesuai dengan status kepegawaian yang telah dipilih sebelumnya29 Lembaga Pengangkat01) Pemerintah Pusat 02)Pemerintah Provinsi 03) Pemerintah Kab/Kota 04) Ketua yaysan05)Kepala Sekolah 06) Komite Sekolah 07) LainnyaLembaga yang mengangkat PTK sesuai dengan SK CPNSN omor SK CPNS apabila PTK adalah CPNS atau PNS. Kosongkan selain PNS//Diisi tanggal mulai bertugas sebagai CPNS. Kosongkan bila bukan CPNS atau PNS32 TMT PNS//Tanggal mulai bertugas sebagai PNS. Kosongkan bila bukan PNS33 Pangkat/Golongan01) I/a 02) I/b 03) I/c 04) I/d 05) II/a 06) II/b 07) II/c 08) II/d09) III/a 10) III/b 11) III/c 12) III/d 13) IV/a 14) IV/b 15) IV/c 16) IV/d 17 IV/ePangkat dan golongan PTK (terbaru).

6 Kosongkan bila bukan PNS34 Sumber Gaji01) APBN 02) APBD Provinsi 03)APBD Kab/Kota 04) Yaysan 06) Sekolah 07) Lembaga DonorSumber gaji PTK35 Kartu PegawaiNomor kartu pegawai (KARPEG) bagi PNS. Isikan tanpa spasi36 Kartu Istri (KARIS) /Kartu Suami (KARSU)Apabila PTK sebagai suami, isikan nomor Kartu Istri (KARIS). Apabila PTK sebagai istri, isikan nomor Kartu Suami (KARSU).KOMPETENSI KHUSUS37 Punya Lisensi Kepala Sekolah:YaTidakKepemilikikan lisensi kepala sekolah, dibuktikan adanya sertifikat lulus diklat pelatihan kepala sekolah38 Keahlian Lab oratorium:01 Lab IPA 04 Lab Fisika 03 Lab Biologi 04 Lab Kimia 05 Lab Bahasa 06 Lab Kompuiter 07 Teknik Bangunan 08 Teknik Serveai & Pemetaan 09 Teknik Ketenagakerjaan 10 Teknik Pendidnginan & Tata Udara 11 Teknik MesinSpesifikasi keahlian laboratorium yang dimiliki oleh PTK, dibuktikan dengan adanya sertifikat sebagai Menangani.

7 01 Tidak 02 Netra (A) 03 Rungu (B) 04 Grahita ringan (C) 05 Grahita Sedang (C1) 06 Daksa Ringan (D) Kebutuhan Khusus07 Daksa Sedang (D1) 08 Laras (E) 09 Wicara (F) 10 Tuna ganda (G) 11 Hiper aktif (H) 12 Cerdas Istimewa (i) 13 Bakat Istimewa (J) 14 Kesulitan Belajra (K) 15 Narkoba (N) 16 Indigo (O) 17 Down Sindrome (P) 18 Autis (Q)Kemampuan khusus yang dapat ditangani oleh PTK. Dapat dipilih lebih dari satu40 Keahlian Braile:YaTidakPenguasaan huruf Braille oleh PTK41 Keahlian Bhs. Isyarat:YaTidakPenguasaan bahasa isyarat oleh PTKKONTAK42 Nomor telepon rumah :Diisi nomor telepon rumah PTK (jika memiliki) dengan format <kode area>-<nomor telepon>. Contoh: 021-77557743 Nomor HP:Diisi nomor telepon selular (ponsel) PTK yang masih aktif/dapat dihubungi (jika memiliki)44 Email:Diisi alamat surat elektronik (surel) PTK yang masih aktif/dapat dihubungi (jika memiliki).

8 45Id Bank:*) Contoh Id Bank : BANK BNI, BANK JABAR, BANK DKI (Sesuai rekening bank yang PTK Punya)46 Nomor Rekening Bank:47 Rekening atas nama:Untuk melihat data rekening bank milik PTK. Data pada bagian ini diisi oleh Direktorat Jenderal Guru dan TENAGA PNS, maka di sekolah bukan induk juga harus PNS, walaupun sekolah tersebut adalah sekolah ,maka diisi nomor SK pengangkatan sebagai PNSS eptygar19761 Nomor Surat Tugas:2 Tanggal Surat Tugas:Tanggal surat yang digunakan sebagai dasar pengisian nomor surat tugas di atas3 TMT Tugas:Diisi tanggal mulai berlakunya PTK bertugas di sekolah ini sesuai dengan surat Sekolah Induk:YaTidakPenugasan PTK di sekolah ini sebagai induk atau bukanDi Isi Saat Keluar 5 Keluar Karena:Pilih alasan utama PTK meninggalkan sekolah Keluar://Diisi tanggal PTK keluar dari sekolah SertifikasiJenis Sertifikasi.

9 Jenis sertifikasi yang diterima oleh Sertifikat:Nomor sertifikat sertifikasi yang diterima oleh Sertifikasi:Tahun lulus sertifikasi Studi:Bidang studi sertifikasi :Nomor Registrasi Guru yang diperoleh Peserta:Nomor peserta saat mengikuti PendidikanBidang Studi:Jurusan pada jenjang pendidikan PTK. Untuk pendidikan usia dini, dasar, dan menengah, diisi dengan opsi Pendidikan:Jenjang pendidikan Akademik:PENUGASANDATA RINCIB idang StudiJenjang PendidikanGelar AkademikSatuan Pendidikan FormalTahun MasukTahun LulusNIMIPKS emesterMata KuliahJenis SerttifikasiNomor SertifikasiTahun Sertifikasi Nomor Peserta NRG Bidang , ,diisinomorSKpengangkatanataupembagiantu gasmengajar(bagiguru)yangterbitsetiaptah unatausemester(palingbaru).

10 BagiPTKWNA,diisidenganRekomendasiIzinMem pekerjakanTenagaAsing(IMTA) perguruan Pendidikan Formal:Fakultas: KEPENDIDIKAN :Thn Masuk:Tahun pertama kali masuk pada jenjang pendidikan Lulus:Tahun lulus pada jenjang pendidikan terkait. Kosongkan bila belum / NISN / NIM:Nomor induk PTK saat menempuh pendidikan. NIS atau NISN untuk jenjang pendidikan usia dini, dasar, dan menengah, NIM untuk pendidikan Studi / Kuliah:Status keaktifan studi :Rata-rata Ujian Akhir / IPK / GPA:KompetensiBidang Studi:Bidang studi yang diajarkan oleh :AnakNama Anak:Nama anak PTK sesuai dokumen resmi yang :Status anak :Jenjang pendidikan anak PTK saat :NISN anak PTK (jika memiliki).Jenis Kelamin:Jenis kelamin anak Lahir:Tempat lahir anak PTK sesuai dokumen resmi yang Lahir:Tanggal lahir anak PTK sesuai dokumen resmi yang Masuk:Tahun masuk sekolah sesuai dengan jenjang pendidikan anak PTK saat PendidikanNISNJKT ahun MasukTanggal LahirTempat LahirJenis BeasiswaMasih MenerimaTahun AkhirTahun , , ,dapatdisingkatdenganmemperhatikankesesu aiannama.