Fragebogen über Beschwerden am …

1 Fragebogen ber Beschwerden am Bewegungsapparat (Nordischer Fragebogen ) -1 - Fragebogen ber Beschwerden am Bewegungsapparat (Nordischer Fragebogen ) Untersuchungsdatum Tag Monat Jahr Identnummer (ID) (Bitte vom untersuchenden Arzt erfragen) Hinweis zum Ausf llen des Fragebogens: Bitte lesen Sie die fragen aufmerksam durch und beantworten Sie jede Frage nach Ihrer Einsch tzung durch Ein-setzen der Daten oder durch Ankreuzen der entsprechenden Antwortfelder. In Zweifelsf llen berlegen Sie bitte erneut und geben dann die am meisten zutreffende Antwort.

2 T tigkeitscode (wird nachgetragen, bitte nicht ausf llen) (01 - 99) Fragebogen ber Beschwerden am Bewegungsapparat (Nordischer Fragebogen ) -2 -1. Bitte geben Sie Ihr Geschlecht an! o 1 weiblich o 2 m nnlich 2. Welche Nationalit t haben Sie? o 0 Deutsch o 1 andere .. 4. Wie alt sind Sie? Lebensalt .. Jahre 5. Wie wird Ihre jetzige T tigkeit bezeichnet? .. 5. Wie lange haben Sie diese T tigkeit bei Ihrem derzeitigen Arbeitgeber ausge bt? ca.. Jahre .. Monate 6. Wie lange haben Sie diese T tigkeit insgesamt, also auch bei anderen Arbeitgebern ausge bt?

3 Ca.. Jahre .. Monate 7. Wieviele Stunden arbeiten Sie im Durchschnitt in der Woche (Regelarbeitszeit + berstunden)? .. Stunden 8. Welche anderen T tigkeiten haben Sie in Ihrem Leben bisher ausge bt (Lehre, Studium, Wehrdienst, Berufst -tigkeiten usw.)? Wie lange dauerten diese? Falls der vorgesehene Platz in der Tabelle nicht ausreicht, verwen-den Sie bitte die R ckseite dieses Bogens. Zeitraum von - bis Bezeichnung der T tigkeit Ihre Bemerkungen: Fragebogen ber Beschwerden am Bewegungsapparat (Nordischer Fragebogen ) -3 - Fragebogen zu Beschwerden am St tz- und Bewegungsapparat 1.

4 Gab es bisher einen Arbeitsplatzwechsel aus gesundheitlichen Gr nden ? o 0 Nein o 1 Ja 2. Wieviel wiegen Sie ? Ihr K rpergewicht: ca.. kg 3. Wie gro sind Sie? Ihre K rpergr e : ca.. cm: 4. Sind Sie Rechts- oder Linksh nder? o 1 Linksh nder o 2 Rechtsh nder 5. Treiben Sie regelm ig Sport? Wenn ja, wel-chen? o 0 Nein o 1 Ja Sportart .. ca.. Stunden pro Woche 6. Rauchen Sie? o 0 Nein o 1 Ja In den n chsten fragen sollen Sie angeben, ob Sie in einem bestimmten K rperbereich schon einmal Schmerzen oder Beschwerden hatten.

5 Die K rperre-gionen, die auf den n chsten Seiten abgefragt wer-den, wurden in der links abgebildeten kleinen Figur eingezeichnet. Die Grenzen zwischen den K rperregionen k nnen auch ineinander bergehen. Sie entscheiden bitte selbst, welche K rperbereiche betroffen sind. Unter Schmerzen sind sowohl punktf rmige und eng begrenzte Schmerzen bis hin zu nicht genau lokali-sierbaren und nicht genau beschreibbaren Schmerz-empfindungen in den angegebenen K rperregionen zu verstehen. Bitte ber cksichtigen Sie auch Schmerzen, wenn Sie in einen anderen K rperbereich ( ein Ischias-Schmerz) ausstrahlen!

6 In Zweifelsf llen versuchen Sie bitte die am meisten zutreffende Antwort zu ge-ben!Hand Nacken Schulter Ellenbogen Oberer R cken Unterer R -cken / Kreuz-region H ften Knie F e / Unter-schenkel Fragebogen ber Beschwerden am Bewegungsapparat (Nordischer Fragebogen ) -4 -Allgemeine Angaben zu Beschwerden im Muskel-Skelett-System Hatten Sie w hrend der letzten 12 Monate zu irgend einer Zeit Beschwerden oder Schmerzen in folgenden K rperregionen? Diese beiden Spalten sind nur zu beantworten, wenn die fragen in der 1. Spalte (links) mit Ja beantwortet wurden.

7 Waren sie wegen der Beschwer-den in den letzten 12 Monaten ir-gendwann nicht in der Lage, ihre normale Arbeit zu tun (beruflich, zu Hause oder Freizeitbesch fti-gungen)? Hatten Sie w hrend der letzten 7 Tage irgendwann Beschwer-den? 1. Nackenregion o 0 Nein o 1 Ja o 0 Nein o 1 Ja o 0 Nein o 1 Ja 2. Schulterregion o 0 Nein o 1 Ja, rechts o 2 Ja, links o 3 Ja, beidseits o 0 Nein o 1 Ja o 0 Nein o 1 Ja 3. Ellenbogenregion o 0 Nein o 1 Ja, rechts o 2 Ja, links o 3 Ja, beidseits o 0 Nein o 1 Ja o 0 Nein o 1 Ja 4.

8 Handgelenke / H nde o 0 Nein o 1 Ja, rechts o 2 Ja, links o 3 Ja, beidseits o 0 Nein o 1 Ja o 0 Nein o 1 Ja 5. Oberer R cken / Brustwirbels ule o 0 Nein o 1 Ja o 0 Nein o 1 Ja o 0 Nein o 1 Ja 6. Unterer R cken (Kreuz) o 0 Nein o 1 Ja o 0 Nein o 1 Ja o 0 Nein o 1 Ja 7. Ein oder beide H ften / Oberschenkel o 0 Nein o 1 Ja o 0 Nein o 1 Ja o 0 Nein o 1 Ja 8. Ein oder beide Knie o 0 Nein o 1 Ja o 0 Nein o 1 Ja o 0 Nein o 1 Ja 9.

9 Ein oder beide Kn chel / F e o 0 Nein o 1 Ja o 0 Nein o 1 Ja o 0 Nein o 1 Ja Fragebogen ber Beschwerden am Bewegungsapparat (Nordischer Fragebogen ) fragen zu Beschwerden in der Nackenregion / Halswirbels ule Unter Nackenbeschwerden werden Stechen, Schmerzen und Mi empfindungen in dem schraffier-ten Gebiet zusammengefa t. Bitte konzentrieren Sie sich ausschlie lich auf diesen Bereich, ber cksichtigen Sie nicht Beschwerden , die in benachbarten K rperteilen auftreten. Solche Be-schwerden, im Schultergebiet, werden gesondert erfragt.

10 Bitte beantworten Sie die fragen durch Einsetzen von Kreuzen in die Antwortfelder - ein Kreuz f r jede Frage. In Zweifelsf llen versuchen Sie die am meis-ten zutreffende Antwort zu geben. 1. Hatten Sie irgendwann in Ihrem Leben Beschwer-den im Nacken bzw. im Bereich der Halswirbel-s ule (schraffierter Bereich)? o 0 Nein Falls Sie keine Beschwerden hatten, fahren Sie bitte mit der Beantwortung auf der folgenden Sei-te bei Frage 1 fort. o 1 Ja 2. Waren Sie jemals wegen dieser Nackenbe-schwerden im Krankenhaus? o 0 Nein o 1 Ja 3.