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Fragebogen zum Versorgungsausgleich - Justiz

V 10 Fragebogen zum Versorgungsausgleich JVA Geldern Preisklasse 13 gen. Amtsgericht Aktenzeichen Fragebogen zum VersorgungsausgleichZu einer Ehescheidung geh rt die Teilung aller w hrend der Ehe erworbenen Anspr che auf Alters- und Invalidit tsvorsorge ( Versorgungsausgleich ). Dieser Fragebogen dient der Ermittlung dieser Anrechte. Bitte f llen Sie ihn sorgf ltig aus. Hierzu sind Sie gesetzlich Personalien2. Haben Sie mit ihrem Ehegatten eine Vereinbarung zum Versorgungsausgleich abgeschlossen?

Name des Versicherungsunternehmens Versicherungsnummer Anschrift des Versicherungsunternehmens 7. Sind oder waren Sie als Arbeitnehmer im öffentlichen Dienst (Bund, Länder, Gemeinden, Bahn, Post, kirchlicher Bereich) tätig und haben Sie damit Anrechte aus einer Zusatzversor-

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  Versicherungsnummer, Versorgungsausgleich

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1 V 10 Fragebogen zum Versorgungsausgleich JVA Geldern Preisklasse 13 gen. Amtsgericht Aktenzeichen Fragebogen zum VersorgungsausgleichZu einer Ehescheidung geh rt die Teilung aller w hrend der Ehe erworbenen Anspr che auf Alters- und Invalidit tsvorsorge ( Versorgungsausgleich ). Dieser Fragebogen dient der Ermittlung dieser Anrechte. Bitte f llen Sie ihn sorgf ltig aus. Hierzu sind Sie gesetzlich Personalien2. Haben Sie mit ihrem Ehegatten eine Vereinbarung zum Versorgungsausgleich abgeschlossen?

2 Ja, abgeschlossen Nein ggf. Vereinbarung in Kopie beif gen3. Haben Sie eine Versichungsnummer in der gesetzlichen Rentenversicherung? Ja, bei Nein4. Bei welchem Arbeitgeber sind Sie derzeit, bei welchen Arbeitgebern waren Sie seit der Eheschlie ung besch ftigt? Sind Ihnen betriebliche Altersversorgungen zugesagt worden? Bitte verwenden Sie ggf. ein Zusatzblatt. Zeitraum Arbeitgeber (die Angabe der Anschriften ist unbedingt erforderlich) Betriebliche Altersversorgung zugesagt?

3 Ja NeinJetziger Arbeitgeber (mit Anschrift und Angabe der Personalnummer) seitFr here Arbeitgeber seit der Eheschlie ung (mit Anschrift und Angabe der Personalnummer)5. Haben Sie einen privaten Altersvorsorgevertrag abgeschlossen?(Hier sind insbesondere aufzuf hren: Vertr ge nach dem Altersvorsorgevertr ge-Zertifizierungsgesetz (z. B. Riester Rente , R rup-Rente ), private Rentenversicherungen und private Kapitallebensversicherungen, letztere nur bei bereits ausge btem Rentenwahlrecht.)

4 Anzugeben sind auch Vetr ge bei einer ausl ndischen Versicherung).Bei mehr als zwei Versicherungen bitte Zusatzblatt verwenden. Ja NeinFamiliennameVornamen (Rufname unterstreichen)GeburtsnameStaatsangeh rigkeitGeburtsdatumGeburtsortGeschlecht m nnlich weiblichDerzeit ausge bter BerufAnschrift: Stra e, HausnummerTelefonnummer tags ber (f r R ckfragen bitte unbedingt angeben)PostleitzahlWohnort Name des Tr gers der Rentenversicherung (genaue Angabe) Deutsche Rentenversicherung Bund (fr her BfA) Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See Deutsche Rentenversicherung (fr her LVA) (genaue Bezeichnung des Regionaltr gers)Rentenversicherungsnummer Name des Versicherungsunternehmens versicherungsnummer Anschrift des VersicherungsunternehmensZu Ziff.

5 5: Versicherung Nr. 1Zu Ziff. 5: Versicherung Nr. 2 Name des Versicherungsunternehmens versicherungsnummer Anschrift des Versicherungsunternehmens6. Beziehen Sie Leistungen wegen Invalidit t (z. B aus einer privaten Berufsunf higkeitsver-sicherung)? Bei mehreren Versicherungen bitte Zusatzblatt verwenden. Ja Nein Name des Versicherungsunternehmens versicherungsnummer Anschrift des Versicherungsunternehmens7. Sind oder waren Sie als Arbeitnehmer im ffentlichen Dienst (Bund, L nder, Gemeinden, Bahn, Post, kirchlicher Bereich) t tig und haben Sie damit Anrechte aus einer Zusatzversor-gung des ffentlichen Dienstes oder bei kirchlichen Zusatzversorgungskassen erworben?

6 Ja Nein Name der Zusatzversorgungseinrichtung versicherungsnummer Anschrift der Zusatzversorgungseinrichtung8. Sind oder waren Sie Beamter, Richter, Berufs- oder Zeitsoldat? Ja Nein Name des Versorgungstr gers Personalnummer Anschrift des Versorgungstr gers9. Haben Sie Anrechte in einer berufst ndischen Versorgungseinrichtung erworben (z. B. als Arzt, Apotheker, Architekt, Notar, Rechtsanwalt, Steuerberater oder Wirtschaftspr fer)? Ja Nein Name des Versorgungswerkes Versorgungsnummer Anschrift des Versorgungswerkes10.

7 Haben Sie Anrechte auf eine sonstige Alters- bzw. Invalidit tsversorgung (z. B. Landwirt-schaftliche Alterskasse, Abgeordnetenversorgung, ausl ndische Versorgungen)? Ja Nein Name der Versorgungseinrichtung Versorgungsnummer Anschrift der VersorgungseinrichtungIch versichere, dass ich die Angaben in diesem Fragebogen nach bestem Wissen und Gewis-sen richtig und vollst ndig gemacht , Datum Unterschrift


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