Freiwillige Mieterselbstauskunft

1 Freiwillige Mieterselbstauskunft Ich bin an der Anmietung des folgenden Mietobjekts interessiert (Stra e, Hausnummer, Ort, PLZ, Geschosslage): Name Vorname Stra e, Hausnr. Wohnort Geboren am Geburtsort Staatsangeh rigkeit Familienstand Telefon tags ber Handy E-Mail Beruf Arbeitgeber Derzeitiger Vermieter (Name, Anschrift und Telefonnummer). Ich suche eine: [ ] Zimmer Wohnung, mit ca. [ ] m . Ich m chte die Wohnung alleine nutzen [ ] nein [ ] ja Folgende weitere vollj hrige Personen sollen in die Wohnung mit einziehen (bitte unbedingt zus tzliche eigene Selbstauskunft ausf llen): Folgende Minderj hrige ziehen in die Wohnung mit ein (bitte Angabe Name, Vorname und Geburtsdatum): Laufendes monatliches Einkommen aus Arbeitsverh ltnis netto (Letzte Unterhalts-/sonstige Einkommensbescheinigungen sind vorzulegen) . Sonstiges frei verf gbares Einkommen netto . Verpflichtung zu Unterhaltszahlungen (falls ja, H he in ). [ ] nein [ ] Ja Ist das Arbeitsverh ltnis ungek ndigt?

2 [ ] nein [ ] Ja Bestehen Mietr ckst nde oder sonstige Forderungen aus bisherigen [ ] nein [ ] Ja Mietverh ltnissen? Wurde in den letzten 5 Jahren ein Mahnverfahren oder eine Zahlungsklage gegen Sie [ ] nein [ ] Ja erhoben? (falls ja, wann?). Wurde in den letzten 5 Jahren eine R umungsklage gegen Sie erhoben? [ ] nein [ ] Ja (falls, ja, wann ?). Wurden in den letzten 5 Jahren eine Zwangsvollstreckung/Lohnpf ndungen gegen Sie eingeleitet? [ ] nein [ ] Ja (im Zusammenhang mit Mietverh ltnissen. Falls ja, wann?). Haben Sie in den letzten 3 Jahren eine eidesstattliche Versicherung abgegeben? [ ] nein [ ] Ja (falls ja, wann?). Wurde in den letzten 5 Jahren ein Insolvenzverfahren gegen Sie er ffnet? [ ] nein [ ] Ja (falls ja, wann). Gibt es Vorstrafen oder einen Haftbefehl gegen Sie? [ ] nein [ ] Ja (Im Zusammenhang mit Mietverh ltnissen. Falls ja, wann?). Beziehen Sie Sozialleistungen zur Zahlung der Miete/ Kaution? [ ] nein [ ] Ja (falls ja, welche und in welchem Umfang, Wohngeld, Sozialhilfe etc.)

3 Ist eine gewerbliche Nutzung der Wohnung beabsichtigt? [ ] nein [ ] Ja (falls ja, Zweck angeben). Ist eine Tierhaltung beabsichtigt? (falls Haustiere beabsichtigt: Tierart/ Rasse) [ ] nein [ ] Ja Spielen Sie Musikinstrumente? (falls ja, welche?) [ ] nein [ ] Ja Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben vollst ndig sind und der Wahrheit entsprechen und bin damit einverstanden, dass deren Richtigkeit berpr ft wird. Ferner bin ich mit der Einholung einer Auskunft bei meinem derzeitigen Vermieter einverstanden. Ich bin mir bewusst, dass falsche Angaben zu einer au erordentlichen K ndigung Anlass geben. Ich bin in der Lage und bereit, die vereinbarte Miete laufend sowie eine Mietsicherheit in H he von 3. Monatsgrundmieten zu bezahlen. Oben genannte Angaben wurden freiwillig von mir gemacht. Der Vermieter ist berechtigt, die Selbstauskunft nur zum Zweck der eigenen Vermietung zu nutzen. Kommt kein Mietvertrag zustande, hat der Vermieter diese Daten gem Bundesdatenschutzgesetz unverz glich zu vernichten.

4 Ich bin mit einer Verwendung der angegebenen Daten f r eigene Zwecke des Vermieters gem dem Bundesdatenschutzgesetz einverstanden. Eine Mietschuldenfreiheitsbescheinigung, Kopie des Personalausweises sowie die letzten 3. Einkommensbescheinigungen sind beigef gt. Eine SCHUFA Auskunft ber meine Verh ltnisse ist beigef gt. Achtung: Sollte sich nach Abschluss des Mietvertrages herausstellen, dass einzelne Angaben falsch sind, ist die Vermieterseite berechtigt, den Mietvertrag anzufechten bzw. diesen fristgerecht ggf. sofort fristlos zu k ndigen. _____, den_____ Unterschrift:_____.