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Gestione pratica della terapia anticoagulante nei pazienti con fibrillazione atriale Richard J. Kovacs, Greg C. Flaker, Sherry J. Saxonhouse, John U. Doherty, Kim K. Birtcher, Adam Cuker, Bruce L. Davidson, Robert P. Giugliano, Christopher B. Granger, Amir K. Jaffer, Bella H. Mehta, Edith Nutescu, Kim A. Williams J Am Coll Cardiol 2015;65:1340-1360 Abstract La terapia anticoagulante per la fibrillazione atriale sta diventando sempre pi complessa, a seguito dell introduzione di nuovi farmaci anticoagulanti e dell elevato numero e dell eterogeneit dei pazienti che hanno indicazione a tale trattamento. La Gestione della terapia anticoagulante diventata uno sport di squadra , che coinvolge vari specialisti in diversi contesti clinici. L American College of Cardiology, attraverso la College s Anticoagulation Initiative, ha dato vita a una tavola rotonda di esperti appartenenti a diverse specialit per discutere i diversi aspetti correlati con la Gestione dei pazienti che hanno indicazione alla terapia anticoagulante , con l obiettivo di formulare raccomandazioni formali su aspetti quali: inizio e sospensione del tr

Valutazione dei benefici e dei rischi dei farmaci anticoagulanti orali La terapia anticoagulante orale (TAO) riduce il rischio di ictus nei pazienti con FA non valvolare.

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  Orali, Anticoagulanti, Anticoagulanti orali

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1 Gestione pratica della terapia anticoagulante nei pazienti con fibrillazione atriale Richard J. Kovacs, Greg C. Flaker, Sherry J. Saxonhouse, John U. Doherty, Kim K. Birtcher, Adam Cuker, Bruce L. Davidson, Robert P. Giugliano, Christopher B. Granger, Amir K. Jaffer, Bella H. Mehta, Edith Nutescu, Kim A. Williams J Am Coll Cardiol 2015;65:1340-1360 Abstract La terapia anticoagulante per la fibrillazione atriale sta diventando sempre pi complessa, a seguito dell introduzione di nuovi farmaci anticoagulanti e dell elevato numero e dell eterogeneit dei pazienti che hanno indicazione a tale trattamento. La Gestione della terapia anticoagulante diventata uno sport di squadra , che coinvolge vari specialisti in diversi contesti clinici. L American College of Cardiology, attraverso la College s Anticoagulation Initiative, ha dato vita a una tavola rotonda di esperti appartenenti a diverse specialit per discutere i diversi aspetti correlati con la Gestione dei pazienti che hanno indicazione alla terapia anticoagulante , con l obiettivo di formulare raccomandazioni formali su aspetti quali: inizio e sospensione del trattamento, qualit della terapia anticoagulante , trattamento delle emorragie maggiori e minori e trattamento di popolazioni particolari.

2 I partecipanti alla tavola rotonda hanno proseguito nel tempo il loro lavoro, fino a raggiungere una uniformit di vedute su tali tematiche, e questa pubblicazione presenta le conclusioni finali di tale percorso, in forma di rassegna sintetica finale sugli aspetti pratici della terapia anticoagulante nei pazienti con fibrillazione atriale. Introduzione Nel settembre 2013, a seguito di una serie di trial pilota e dell approvazione alla commercializzazione di nuovi farmaci anticoagulanti , American College of Cardiology (ACC) ha dato vita a una tavola rotonda presso la Heart House per la discussione degli aspetti clinici correlati con la disponibilit di terapie anticoagulanti alternative al warfarin nei pazienti con fibrillazione atriale (FA) non valvolare.

3 Sono stati invitati a partecipare a tale iniziativa i rappresentati delle societ dei diversi specialisti coinvolti, della Food and Drug Administration (FDA) statunitense, delle industrie farmaceutice e delle organizzazioni di pazienti (Appendice). La discussione ha riguardato 4 punti generali: 1. Inizio e interruzione della terapia anticoagulante 2. Qualit , costo e approccio di squadra alla terapia anticoagulante 3. Gestione delle emorragie e delle emergenze 4. Copatologie e popolazioni di pazienti con caratteristiche particolari. Tale discussione stata integrata da una rassegna accurata della letteratura in lingua inglese su questi temi, aggiornata al novembre 2014. I dati del registro di ACC PINNACLE hanno documentato un ampia variabilit nella percentuale di appropriatezza della terapia anticoagulante per la FA prima dell introduzione degli anticoagulanti orali ad azione diretta (AOAD) (1).

4 La Gestione della terapia anticoagulante trasversale a varie specialit e a diversi contesti clinici (Illustrazione centrale). Questa rassegna ha lo scopo di fornire raccomandazioni pratiche basate sul consenso degli esperti e di puntualizzare gli aspetti ancora non chiari in letteratura allo scopo di definire gli indirizzi della ricerca su questo argomento nel prossimo futuro. Illustrazione centrale. Interazioni complesse intorno al paziente scoagulato. Nuovi farmaci, come gli anticoagulanti orali ad azione diretta (AOAD), vengono testati relativamente a sicurezza ed efficacia in trial clinici che coinvolgono specifiche popolazioni di pazienti con rigorosi criteri di inclusione ed esclusione. I foglietti illustrativi vengono redatti sulla base dei dati di questi trial clinici e dei dati di un limitato numero di trial di supporto che utilizzano campioni specifici di pazienti per testare un limitato numero di interazioni farmacologiche e poche popolazioni di pazienti accuratamente selezionate.

5 Una volta che stato approvato per l uso, il farmaco viene introdotto in un sistema di cura pi complesso. I pazienti che assumono AOAD si spostano fra ambito ospedaliero e ambulatoriale, e interagiscono con diverse figure sanitarie nell ambito di un sistema complesso. I pazienti che assumono AOAD possono presentare diverse comorbilit e possono assumere AOAD per lunghi periodi di tempo. Il coordinamento di questo tipo di cura indubbiamente importante, al fine di garantire sicurezza ed efficacia nella Gestione della terapia anticoagulante orale nei moderni sistemi sanitari. AF = fibrillazione atriale; INR = international normalized ratio; MI = infarto miocardico; OAC = anticoagulanti orali ; TIA = attacco ischemico transitorio; AVK = antagonista della vitamina K.

6 Kovacs, et al. J Am Coll Cardiol. 2015; 65(13):1340-1360. Valutazione dei benefici e dei rischi dei farmaci anticoagulanti orali La terapia anticoagulante orale (TAO) riduce il rischio di ictus nei pazienti con FA non valvolare. I pazienti con FA valvolare e quelli che sono portatori di una protesi valvolare meccanica o di una stenosi mitralica significativa (da moderata a grave) sono stati esclusi dai trial clinici e, di conseguenza, il presnete documento non suggerisce variazioni nella Gestione della terapia anticoagulante di questi individui. I pazienti con FA non valvolare (parossistica, persistente o permanente), con o senza sintomi, vanno tutti presi in considerazione per la TAO sulla base del loro profilo di rischio individuale.

7 Le linee-guida 2014 per la FA raccomandano l utilizzo del punteggio CHA2DS2-VASc (scompenso cardiaco congestizio o disfunzione ventricolare sinistra; ipertensione; et 75 anni; diabete mellito; ictus, attacco ischemico transitorio, o tromboembolismo; vasculopatia; et fra 65 e 74 anni; sesso femminile) (Tabella 1) (2), anzich del punteggio CHADS2 (scompenso cardiaco congestizio, ipertensione, et 75 anni, diabete mellito, ictus o attacco ischemico transitorio) (3), in quanto il primo comporta un incremento del numero di pazienti che raggiungono i criteri per la terapia anticoagulante , consentendo al tempo stesso una pi accurata identificazione dei soggetti realmente a basso rischio. Molti pazienti (donne, soggetti di et compresa fra 65 e 74 anni, pazienti vasculopatici) vengono redistribuiti da categorie a basso rischio verso categorie ad alto rischio (3).

8 Sono disponibili diversi punteggi di rischio emorragico, come HAS-BLED (Ipertensione, anomalie della funzione epatica o renale, ictus, emorragie, INR labile, et avanzata, abuso di farmaci o alcol) e ATRIA (Anticoagulation And Risk Factors In Atrial Fibrillation) (4,5), i quali possono identificare i pazienti a maggior rischio emorragico; tuttavia, abbiamo bisogno di maggiori informazioni sulla loro utilit clinica (2). Sono disponibili sistemi di punteggio rapidi, come l AnticoagEvaluator and the Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Risk Tool, per la stima del rischio di ictus e dei benefici della terapia anticoagulante nei pazienti con FA (6,7). Tabella 1. 2009 Birmingham Schema espresso come sistema di punteggio, con l acronimo di CHA2DS2-VASc Interazioni complesse intorno al paziente scoagulato.

9 Illustrazione centrale. Nuovi farmaci, come gli anticoagulanti orali ad azione diretta (AOAD), vengono testati relativamente a sicurezza ed efficacia in trial clinici che coinvolgono specifiche popolazioni di pazienti con rigorosi criteri di inclusione ed esclusione. I foglietti illustrativi vengono redatti sulla base dei dati di questi trial clinici e dei dati di un limitato numero di trial di supporto che utilizzano campioni specifici di pazienti per testare un limitato numero di interazioni farmacologiche e poche popolazioni di pazienti accuratamente selezionate. Una volta che stato approvato per l uso, il farmaco viene introdotto in un sistema di cura pi complesso. I pazienti che assumono AOAD si spostano fra ambito ospedaliero e ambulatoriale, e interagiscono con diverse figure sanitarie nell ambito di un sistema complesso.

10 I pazienti che assumono AOAD possono presentare diverse comorbilit e possono assumere AOAD per lunghi periodi di tempo. Il coordinamento di questo tipo di cura indubbiamente importante, al fine di garantire sicurezza ed efficacia nella Gestione della terapia anticoagulante orale nei moderni sistemi sanitari. AF = fibrillazione atriale; INR = international normalized ratio; MI = infarto miocardico; OAC = anticoagulanti orali ; TIA = attacco ischemico transitorio; AVK = antagonista della vitamina K. Trial clinici di confronto fra AOAD e antagonisti della vitamina K Esistono 2 classi di AOAD: inibitori del fattore Xa (FXa), ossia rivaroxaban, apixaban ed edoxaban; inibitori diretti della trombona, ossia dabigatran. La Tabella 2 elenca trial di confronto relativamente a efficacia e sicurezza fra AOAD e warfarin con dosaggio aggiustato per un INR (international normalized ratio) target compreso fra 2 e 3.


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