GUÍAS PARA EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA …

1 GUIAS PARA EL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA EPILEPSIA EN ADULTOS17 GUIAS DE EPILEPSIAR evista Neurol gica Argentina 2005; 30: 17-24 ISSN 0325-0938GU AS PARA EL TRATAMIENTO FARMACOL GICO DE LA EPILEPSIA EN ADULTOSD. CONSALVO1, A. THOMSON2, P. SAID N1 yGrupo de Trabajo de Epilepsia (Sociedad Neurol gica Argentina)1 Centro de Referencia de Epilepsia, Divisi n de Neurolog a, Hospital J. M. Ramos Mej n de Epilepsia, Servicio de Neurolog a, Hospital Franc n: La decisi n del TRATAMIENTO farmacol gico en los pacientes con epilepsia debe basarseen los estudios cl nicos. En los ltimos a os se han incrementado el n mero de drogas disponiblespara el TRATAMIENTO de la epilepsia, sobre todo para aquellos pacientes que no responden a los f rmacos existen-tes. El objetivo de este trabajo fue tratar de establecer una gu a terap utica dirigida a los m dicos que se ocupande tratar enfermos adultos con epilepsia.

2 Material y M todos: Se seleccionaron, a partir de un sistema de b s-queda bibliogr fica, aquellos art culos de relevancia cl nica referidos al TRATAMIENTO farmacol gico, que analizaranla eficacia, tolerabilidad y seguridad de las drogas antiepil pticas. Resultados: De acuerdo al momento evolutivode la enfermedad los pacientes fueron agrupados en aquellos con crisis nica, de reciente diagn stico, norespon-dedores a drogas de primera l nea y refractarios. A su vez se los clasific en portadores de epilepsiaparcial y epilepsia generalizada. Se analizaron las drogas y la evidencia existente para el TRATAMIENTO concada una de ellas clasific ndolas en cl sicas y nuevas. Conclusi n: Como resultado de la evidencia obtenidaa trav s de los estudios cl nicos fue posible establecer una gu a para la prescripci n de las drogasantiepil pticas de acuerdo al tipo de epilepsia, siendo necesarios m s estudios para realizar una prescrip-ci n de acuerdo al s ndrome epil claves: epilepsia, TRATAMIENTO farmacol gico, gu as terap uticasSummaryGuidelines for the pharmacological treatment in adult epilepsy patients.

3 Introduction: The de-cision of the pharmacological treatment in epilepsy patients must be based on the results of clinicalstudies. In the last few years the number of antiepileptic drugs available has increased considerably, in particu-lar for those patients who do not respond to the existing drugs. The aim of the study was to try to establish aguideline for those physicians who take care of epilepsy patients. Material and Methods: A bibliographical searchwas done for those relevant articles referred to the pharmacological treatment of the epilepsy, analyzing theefficacy, tolerability and safety of the antiepileptic drugs. Results: According to the time of the evolution of thedisease, epilepsy patients were grouped into those with a unique seizure, recent diagnosis, non-response to thefirst line drugs and refractory patients. According to the seizure type they were classified in partial and generalizedepilepsy.

4 We analyze the class of evidence for the indications of the antiepileptic drugs and they were classifiedas classical or new. Conclusion: As a result of the evidence obtained by means of the clinical studies was possibleto establish a guide for the prescription of the antiepileptic drugs according to the type of epilepsy, being necessarymore studies to make a prescription according to the epileptic words: epilepsy, pahrmacological treatment, therapeutic guidelinesRecibido: 26-04-05 Aceptado: 05-05-05 Correspondencia: Dr. Dami n Consalvo. Centro de Referencia deEpilepsia, Divisi n Neurolog a, Hospital Ramos Mej a. Urquiza 609 FAX: 4932-6101 Email: nLa Epilepsia es una enfermedad cr nica caracterizadapor la presencia de crisis a repetici n en ausencia defactores que la provoquen. La definici n de una crisisepil ptica es, entonces, todo evento cl nico que refleje lapresencia de descargas hipersincr nicas de neuronasubicadas en la corteza cerebral, que tienen la particula-ridad de iniciar y finalizar en forma efectuar el diagn stico de epilepsia es precisorealizar un interrogatorio detallado del evento cl nico,analizar la historia personal y familiar del paciente y efec-tuar un examen f ex menes complementarios que apoyan el diag-n stico son el EEG y las Im genes por Resonancia Mag-n tica (IRM).

5 Clasificaci nLas crisis de epilepsia pueden clasificarse de acuerdo ala presentaci n cl nica en 2 tipos: Parciales o Focales yGeneralizadas de inicio2 (Tabla1).Revista Neurol gica Argentina - Volumen 30 - N 1, 200518 Las crisis focales tienen la particularidad de originar-se en s lo una parte del cerebro. Estas puedenclasificarse en simples o complejas. Si una crisis parcialva acompa ada de una alteraci n de la conciencia o rup-tura de contacto se define como parcial crisis generalizadas inician en forma simult neaen ambos hemisferios esencial definir el tipo de crisis que tiene elpaciente para la elecci n del TRATAMIENTO farmacol ltima clasificaci n establecida por la Liga Inter-nacional Contra la Epilepsia data del a o 19893. Es uncomplemento de la clasificaci n anterior e introduce elconcepto de s ndrome epil ptico, al que define como elconjunto de signos y s ntomas que expresan una afec-ci n y que determinan un TRATAMIENTO espec fico y unpron TRATAMIENTO farmacol gico del paciente deber a seradecuado a su s ndrome epil ptico.

6 Sin embargo estasituaci n no est definida en la literatura ni en los dise- os de los ensayos cl antiepil pticasPrevio a la d cada del 90 las drogas con las cualesse dispon a para el TRATAMIENTO farmacol gico de la epi-lepsia eran las drogas cl sicas o tradicionales (Ta-bla 2).Estas drogas tienen probada eficacia y familiaridadpara su uso tanto por parte de los especialistas en epi-lepsia como de los neur logos generales. Sin embargomuchas de estas drogas presentan un complicado me-tabolismo, frecuentes interacciones y numerosos efec-tos adversos que llevan a una disminuci n en latolerabilidad y al incumplimiento a largo plazo del trata-miento por parte de los de la d cada del 90 comienzan a incorporarseal arsenal terap utico las llamadas drogas nuevas , quea diferencia de las anteriores tendr an un metabolismono tan complejo y menor ndice de interacciones y efec-tos adversos, con mayor tolerabilidad y confort para elenfermo4-7, aunque de eficacia similar a las drogas cl si-cas (Tabla 3).

7 Sin embargo, la experiencia con el manejo de las dro-gas nuevas es a n reciente y nuevos y desconocidoseventos pueden describirse con su uso cr nico, tal cuallo ocurrido por ejemplo con el uso de la vigabatrina (toxi-cidad en la v a ptica)8 y el felbamato (droga en farma-covigilancia intensiva por su toxicidad hematol gica yhep tica) n terap uticaLas decisiones terap uticas basadas en la evidenciapueden fundamentarse en los estudios de clase:-Clase I: Estudios prospectivos, randomizados, con-trolados, enmascarados, con criterios estrictos en lab squeda de resultados e inclusi n-exclusi n, con unapoblaci n analizada II: Estudios prospectivos, de cohorte, pareados,enmascarados, con una poblaci n analizada III: Otros estudios cl nicos controlados, en unapoblaci n IV: Estudios no controlados, serie de casos,reporte de casos u opini n del mayor a de las drogas cl sicas no presentan estu-dios de Clase I que avalen su uso.

8 Esto se debe princi-TABLA 1. Clasificaci n por tipo de crisisParcial o focalSimpleComplejaCon generalizaci n secundariaGeneralizada de inicioT nicaCl nicaT nica-cl nicaAt nicaAusenciaMiocl nicaTABLA 2. Drogas Cl sicasFENOBARBITALDIFENILHIDANTOINA - FENITOINAPRIMIDONAETOSUXIMIDAACIDO VALPROICOCARBAMAZEPINATABLA 3. Drogas NuevasGABAPENTIN (1995)*LAMOTRIGINA (1998)*TOPIRAMATO (1997)*LEVETIRACETAM (2000)*OXCARBAZEPINA (1995)*VIGABATRINA (1992)*FELBAMATO (1996)*TIAGABINA (-)**ZONISAMIDA (-)** Entre par ntesis figura el a o de su aprobaci npor las autoridades regulatodoras (ANMAT) enArgentina.** A n no disponibles en el pa s para su PARA EL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA EPILEPSIA EN ADULTOS19palmente a que fueron aprobadas por las autoridadesreguladoras previo al dise o de los ensayos cl nicos talcomo se efect an en la actualidad. A pesar de esto, lasdrogas cl sicas son medicamentos de primera elecci npara el TRATAMIENTO de los enfermos con un sentido pr ctico, los pacientes pueden ser cla-sificados de acuerdo al momento evolutivo de su enfer-medad en 4 grupos5,6:1.

9 Pacientes con crisis nica2. Pacientes de Reciente Diagn stico3. Pacientes No Respondedores a drogas de primera l -nea4. Pacientes RefractariosDe acuerdo a la ubicaci n en cada uno de los gruposes que se toma la decisi n terap utica con relaci n altratamiento farmacol Pacientes con crisis nica o primera crisis:Se describe que hasta alrededor de un 5 a un 10% de lapoblaci n puede tener una crisis epil ptica y nunca re-petirla. De estos entre un 30 a un 40% pueden tener cri-sis recurrentes en el tiempo. Esta recurrencia estableceel diagn stico de EPILEPSIA y por ello se debe tomar ladecisi n de iniciar TRATAMIENTO en forma perentoria. Laraz n principal del TRATAMIENTO es prevenir futuras crisisy las consecuencias f sicas y psicosociales que ello aca-rrea12, embargo no es clara la decisi n a tomar cuandoel paciente presenta su primera crisis epil ptica no pro-vocada.

10 La recomendaci n de iniciar TRATAMIENTO en es-tos pacientes debe hacerse cuando exista alguna chancerazonable de recurrencia. Esta chance oscila, seg n laliteratura, entre un 17 a un 80% entre los 2 y 5 a osluego de haber presentado el primer factores de riesgo en orden decreciente pararecurrencia de crisis son:- Un examen f sico neurol gico anormal y/o una IRManormal, mostrando una lesi n epileptog nica;- EEG anormal con actividad epileptiforme: espigas,poliespigas, espiga-onda y ondas agudas, especial-mente si el patr n en el EEG es de espiga-onda;- Historia, en un familiar de primer grado, de epilepsia;- Crisis durante el sue o;- Crisis de tipo ha descripto un probable incremento de los ndi-ces de muerte s bita e inexplicable en epilepsia (SUDEP).La incidencia precisa de SUDEP no est claramente es-tablecida. Algunos autores indican que el rango estar aentre 1 en 370 a 1 en 1100 muertes en la poblaci n depacientes con n deben tenerse en cuenta otras variables aldecidir el TRATAMIENTO , como lo son la edad de la perso-na, las consecuencias psicosociales del TRATAMIENTO y lascomorbilidades, vinculadas a otras enfermedadescoexistentes y a la eventual polifarmacia de base quepueda estar recibiendo el paciente.