Guía clínica para la atención del paciente con esguince de ...

1 Otras secciones deeste sitio: ndice de este n mero M s revistas B squedaOthers sections inthis web site: Contents of this number More journals SearchArt culo:Gu a cl nica para la atenci n delpaciente con esguince de tobilloDerechos reservados, Copyright 2004:Instituto Mexicano del Seguro SocialRevista M dica del IMSSN Med IMSS 2004; 42 (5): 437-444437 Versi n definitiva: 5 de mayo de 2004 Aceptado: 22 de junio de 2004 Introducci nLa lesi n de los ligamentos del tobillo es el trau-matismo que ocurre m s frecuentemente du-rante las actividades de la vida diaria y de lapr ctica pesar de la frecuencia de estas lesiones, last cnicas y los m todos de tratamiento var anampliamente, probablemente porque su biome-c nica y la valoraci n de la integridad anat micano est n completamente entendidas. Con segu-ridad tambi n a ello se deba la frecuente inesta-bilidad cr nica como secuela (IV D).

2 1El esguince de tobillo es la lesi n de los liga-mentos alrededor del mismo; se clasifica depen-diendo del grado de severidad y las estructurasafectadas. El mecanismo de lesi n se relacionacon posiciones en inversi n o eversi n, por loque es com n que ocurra durante pr cticas de-portivas. Sus principales manifestaciones son eldolor, el edema y la limitaci n en diversos gra-dos para la marcha (IV D).2 Jos Emigdio AlbertoP rez Rojas,1 ErnestoHern ndez Elizarraras,2 Mar a ElenaMazadiego Gonz lez,1 RosalbaMora Oropeza,1 Yolanda Mar aRangel Valdez,3 Ricardo de la TorreS nchez,5 Juan ManuelGuzm n Gonz lez,5 Ver nica MiriamL pez Rold n61 Unidad de MedicinaF sica y Rehabilitaci nRegi n Norte2 Unidad de MedicinaFamiliar 403 Unidad de MedicinaFamiliar 94 Hospital de UrgenciasTraumatol gicas5 Coordinaci nde Atenci n M dica6 Hospital GeneralRegional 72 Instituto Mexicanodel Seguro SocialComunicaci n con:Juan ManuelGuzm n Gonz : 5726 n electr clave esguince de tobillo rehabilitaci nKey words sprained ankle rehabilitationGu a cl nicapara la atenci n del pacientecon esguince de tobilloSUMMARYA cute ankle inversion sprains occur very oftenduring daily living and sport activities.

3 Level of recov-ery depends upon degree of soft-tissue damage, andprognosis is generally good. This guideline wasformulated with evidence-based medicine meth-odology and attempts to aid in accurate diagno-sis and indication of the correct radiologic strongly stress the need for classification ac-cording to degree of soft-tissue damage, and treat-ment as soon as possible to avoid swelling,stiffness, and inability to walk. We propose thatthis program be prescribed at the esguince de tobillo ocurre durante las activi-dades de la vida diaria y de la pr ctica evoluci n es generalmente buena, aunquedepende del da o de los tejidos. El prop sitode esta gu a cl nica es apoyar al m dico de primernivel de atenci n en la realizaci n de un diagn s-tico cl nico puntual de esta lesi n y, en su caso,la solicitud razonada de estudios radiol la necesidad de clasificar seg n el gradode lesi n y establece el tratamiento necesario enla fase aguda para minimizar el edema y secun-dariamente la rigidez y discapacidad para lamarcha.

4 Por ltimo, propone programas paralos servicios de rehabilitaci al m dico familiar y personaldel servicio de rehabilitaci n en el primernivel de atenci n, lineamientos para el diag-n stico y el tratamiento oportuno de los pa-cientes con esguince de tobillo, mediante eldesarrollo gr fico, sistematizado y de investi-gaci n basada en evidencias y la participaci ndel equipo de salud de la unidad con la finali-dad de limitar el da o y prevenir secuelas, as como reintegrar al paciente a sus actividadesdiarias en el menor tiempo y las mejores con-diciones ficos1. Fundamentar el diagn stico de esguincede tobillo y su clasificaci Med IMSS 2004; 42 (5): 437-444438 Jos Emigdio AlbertoP rez Rojas et a para atenci ndel esguince de tobillo2. Proporcionar recomendaciones del trata-miento oportuno del esguince de tobillo enla poblaci n Incrementar la capacidad resolutiva del m dicofamiliar a trav s de la gu a cl nica espec Establecer los criterios de referencia y con-trarreferencia al servicio de rehabilitaci nen el primer nivel de atenci n y a los serviciosde rehabilitaci n en el segundo nivel de aten-ci Establecer las funciones de cada integrantedel equipo de salud en el primer nivel de aten-ci n para el manejo de pacientes con esguincede Disminuir los d as de incapacidad por esguincede tobillo al limitar el da o y prevenir n blancoPacientes de todas las edades con esguince detobillo.

5 Que acuden al primer nivel de atenci excluyen los que presenten otra patolog aen la misma regi n u otra zona anat de la gu aEl equipo de salud de la unidad de medicina fa-miliar y del servicio de rehabilitaci n en el pri-mer nivel de atenci n: m dico familiar, m dicoespecialista en rehabilitaci n, terapista f sico,enfermera general, trabajador social, asistentem operacionalesnRICE: siglas correspondientes al tratamientob sico inicial del esguince de tobillo (rest, ice,compression, elevation): reposo, crioterapia,compresi n, elevaci n (III D).3nAINE: antiinflamatorio no de Ottawa: criterios para fundamentarla toma de decisi n del estudio radiol gico enel esguince de tobillo (IIb B).4nCrioterapia: aplicaci n de fr o local, mediantet cnicas diversas cuyo objetivo en lesionesde tobillo est encaminado a la disminuci ndel edema (III D).5 Cuadro IClasificaci n del nivel de evidencia y fuerza de la recomendaci n en los contenidos de esta gu a cl nica*Categor a de la evidenciaFuerza de la recomendaci nIa.

6 Evidencia para meta-an lisisA. Directamente basada en evidencia categor a Ide estudios cl nicos aleatoriosIb. Evidencia de por lo menosun estudio cl nico controlado aleatorioIIa. Evidencia de por lo menosB. Directamente basada en evidenciaun estudio controlado no aleatoriocategor a II o recomendaciones extrapoladasde evidencia categor a IIIb. Al menos otro tipo de estudiocuasiexperimental o estudio de cohorteIII. Evidencia de un estudio descriptivoC. Directamente basada en evidencia categor a IIIno experimental, tal como estudios comparativos,o en recomendaciones extrapoladas deestudios de correlaci n, casos y categor a I o IIRevisiones cl Evidencia de comit de expertos,D. Directamente basada en evidencia categor a IVreportes, opiniones o experiencia cl nicao de recomendaciones extrapoladasde autoridades en la materia o ambasde evidencia categor a I o II* La categor a de la evidencia indica al usuario el origen de las recomendaciones de Shekelle P, Woolf S, Eccles M, Grimshaw J.

7 Clinical guidelines . Developing 1999;318 Med IMSS 2004; 42 (5): 437-444439 Jos Emigdio AlbertoP rez Rojas et a para atenci ndel esguince de tobilloIdentificaci n y selecci n de datosLas palabras clave de b squeda fueron sprain ankle ,strain ankle , injury ankle , lesiones de consult Cochrane Library e incluy unarevisi n cl nica sistematizada para la construc-ci n de estas gu as. Se utiliz la base de datosMedline para ensayos cl nicos publicados des-pu s de la fecha de las revisiones cl nicas siste-matizadas y se consideraron tres ensayos cl nicosaleatorios y otros art culos, independientementede la metodolog a incluy bibliograf a b sica, as como gu asde pr ctica cl nica que se encuentran publicadasen diferentes p ginas electr material localizado fue reproducido yentregado para su lectura individual a cada unode los integrantes del equipo constructor de lagu a. La selecci n de los art culos para la deci-si n de su inclusi n final fue realizada por dis-cusi n entre los integrantes del grupo, utilizandolos criterios de las gu as para los usuarios de laliteratura m dica publicados en JAMA entre1993 y lo se requieren estudios radiol gicos si hay dolor en la zona maleolar y uno o m s de los siguientes datos:Una serie radiogr fica de tobillo (anteroposterior, lateral y vista de la mortaja) debe ser obtenida al encontrardolor en la zona maleolar (zona I) y cualquier de los siguientes agregados.

8 NDolor a la palpaci n en la cresta o zona media del mal olo lateralnDolor a la palpaci n a lo largo del borde posterior o punto medio del mal olo medialnIncapacidad para descargar peso sobre el pie afectado durante la exploraci nUna serie radiogr fica de pie nicamente se requiere si existe dolor en la zona II y cualquierade los siguientes agregadosnDolor a la palpaci n de la base del quinto metatarsianonDolor a la palpaci n de hueso navicularnIncapacidad para descargar el peso sobre el pie afectado durante la exploraci nDebe considerarse el juicio del cl nico para solicitar radiograf as en pacientes embarazadas, pacientes conlesi n de tobillo mayor de 10 d as, lesiones aisladas de la piel sin lesi n de tejido blando o reingreso porpersistencia de sintomatolog a de un esguince de 1. Criterios que fundamentan la solicitud de estudios radiol gicos (reglas de Ottawa)Rev Med IMSS 2004; 42 (5): 437-444440 Jos Emigdio AlbertoP rez Rojas et a para atenci ndel esguince de tobilloPara la clasificaci n de la categor a de la evi-dencia y fuerza de la recomendaci n desarrolladaen el texto, que aparecen en n meros romanos entrepar ntesis, se utilizaron las caracter sticas descritasen el cuadro para el manejodel dico familiar eval a integralmente cuadrocl nico: la evaluaci n debe incluir descripci ndel mecanismo de lesi n, tiempo de evolu-ci n, localizaci n del dolor y del edema;habilidad para caminar y para la descargade peso sobre el miembro p lvico afectado.

9 Historia de esguinces de tobillo y tratamientosprevios, identificar factores agregados comodiabetes mellitus, insuficiencia vascular peri-f rica, alteraciones de la coagulaci n, fractu-ras o cirug as previas y edad del examen f sico debe establecer si existe ono deformidad de la regi n, identificar la lo-calizaci n del edema y la equimosis; evalua-ci n de la integridad de los tendones peroneosy aqu leo; observaci n de la marcha, del es-tado neurovascular y de los movimientos pa-sivos de la articulaci n de tobillo (III D). para radiograf as seg n reglas deOttawa: las reglas de Ottawa consideran lahabilidad para cargar peso y el dolor a lapalpaci n en zonas seas, auxilian al m dicopara determinar r pidamente qu pacientespresentan focos de alarma para fractura. Se reco-mienda que la serie radiogr fica (figura 1) parael esguince de tobillo sea en proyecciones ante-roposterior, lateral y estudio de la mortaja (ante-roposterior con el pie en rotaci n internade 15 a 20 grados) (III D, IIb B, III D).

10 3,4, stico de esguince y clasificaci n por gradode severidad: las distintas clasificaciones consi-deran grado de lesi n ligamentaria y liga-mento afectado. A partir de la misma seconsidera el tipo de tratamiento, as como losdistintos niveles de atenci n que deben parti-cipar (cuadro II) (IV D). b sico (RICE): el objetivo deltratamiento b sico del esguince de tobilloes disminuir el edema y el dolor para lograruna movilizaci n temprana. La informaci nCuadro IIClasificaci n de los esguinces de tobillo, seg n severidad de la lesi nGradoDatos cl nicos y anatomopatol gicosGrado ILesi n parcial de un ligamento sin p rdida funcional o con limitaci n leve (ejemplo: elpaciente es capaz de caminar con apoyo total y dolor m nimo). Edema e inflamaci n leve,no existe inestabilidad mec nica (examen cl nico de inestabilidad negativo) y las fibrasdel ligamento est n distendidas pero intactas.