Guía de práctica clínica de disfonía Ana Graciela M ...

1 195An Orl Mex 2014;59 A de pr cticA cl nicAGu a de pr ctica cl nica de disfon a basada en evidenciaRESUMENLa disfon a se manifiesta con alteraciones en la producci n o calidad de la voz, tono o volumen que altera la comunicaci n y que tiene implica-ciones en la calidad de vida. Est presente en m ltiples afecciones que pueden ser intr nsecas a la laringe o manifestaciones de enfermedades sist micas; por tanto, se trata de un s ntoma con un amplio espectro de causas que repercute de manera importante en la vida laboral y social del paciente, que amerita el adecuado abordaje sistem tico para ofrecer el tratamiento ptimo. En M xico no existe una gu a de pr ctica cl nica que, basada en la evidencia m dica mejor sustentada, oriente en las maniobras diagn sticas o terap uticas a fin de evitar pasos innecesa-rios, costosos o que impliquen p rdida de tiempo para el tratamiento integral del paciente que la padece, por lo que se plantea esta gu a de pr ctica cl nica de disfon a basada en recomendaciones seg n la calidad de la evidencia de la bibliograf a m dica tomando en cuenta el sistema GRADE para emitir esas recomendaciones.

2 Se analizan los pasos fundamentales en la historia cl nica para lograr la sistematiza-ci n diagn stica y terap utica del paciente con disfon a. En general, al implementar la gu a se observa una reducci n importante de tiempo desde que el paciente llega a valoraci n inicial hasta que recibe el tratamiento adecuado y espec fico al problema de base que le ocasiona la disfon a, se evitan pasos innecesarios diagn sticos y terap uticos y se reduce la prescripci n y abuso de medicaci n emp rica clave: disfon a, causas, tratamiento, gu a de pr ctica cl Graciela M Saavedra-Mendoza1 Matsuharu Akaki-Caballero1,21 Otorrinolaringolog a y Cirug a de Cabeza y Cuello, Trastornos de la voz y fonocirug a, Hospital ngeles Cl nica de Laringolog a y Fonocirug a, Centro M dico Nacional 20 de Noviembre, : Dra. Ana Graciela M Saavedra MendozaTlacotalpan 59-33506760 M xico, art culo debe citarse comoSaavedra-Mendoza AGM, Akaki-Caballero M.

3 Gu a de pr ctica cl nica de disfon a basada en evidencia. An Orl Mex 2014;59 : 11 de febrero 2014 Aceptado: 30 de abril 2014 Clinical Practice Guide of Dysphonia Based on EvidenceABSTRACTD ysphonia is defined as the symptom manifested by alterations in production or quality of voice, pitch or volume which impairs com-munication and that has implications on the quality of life. It is present in multiple disorders or diseases that may be intrinsic to the larynx or manifestations of systemic diseases; therefore we are faced with a symptom with a broad spectrum of etiologies with an important impact on labor and social life and which deserves an appropriate systematic approach to provide an optimal treatment. In Mexico there s no clini-cal practice guideline, based on the best sustained medical evidence, in diagnostic and/or therapeutic maneuvers, avoiding unnecessary, costly steps or involving loss of time for the integral management of the patient who suffers from it, by what raises this dysphonia clinical practice guideline based in recommendations according to the quality of evidence from the medical literature taking into account the GRADE system to issue these recommendations.

4 Key steps within the medical Anales de Otorrinolaringolog a Mexicana196 Volumen 59, N m. 3, junio-agosto 2014 ANTECEDENTESLa disfon a tiene una prevalencia de incluso 47% en la poblaci n Es m s frecuente en personas cuya voz es su instrumento de trabajo, como oradores, pol ticos, maestros, cantantes, etc. Guarda una relaci n en mujeres de 6:4 respecto a los hombres,2 en quienes es m s frecuente ob-servar abuso o mal uso vocal, lo que es factor de riesgo de lesiones principalmente estructurales de las cuerdas vocales. Afecta a cualquier grupo de edad, en ni os la prevalencia es de a , con pico de edad entre 8 y 14 a En este grupo de edad se observa tambi n mal uso y abuso vocal, en relaci n, por ejemplo, con gritos frecuentes por actividades de recreaci n o deportivas. Se ha descrito que pueden pasar incluso m s de cuatro a os sin diagn Esta ausencia de diagn stico puede referirse tambi n a no contar con el diag-n stico correcto, por lo que no es raro encontrar una historia cl nica con un diagn stico incorrecto y, por tanto, un tratamiento tambi n incorrecto, en el caso en que se haya establecido, o que se ha ignorado el s ntoma, principalmente con el frecuente pensamiento que se aliviar espont -neamente.

5 En ambos casos hay p rdida de tiempo importante en el establecimiento del tratamiento efectivo y, sobre todo, si se toma en cuenta que la calidad de vida de los pacientes afectados es mala y agravada por tratamientos con resultados escasos o fallidos, la repercusi n laboral y social de la disfon a es alta, por lo que sta es factor importante de depresi n y aislamiento. Las causas de la disfon a son m ltiples, pueden ser primarias o secundarias, de alivio espont -neo o no, benignas o malignas, intr nsecas o extr nsecas. Existen tambi n factores de riesgo relacionados con la disfon a, como la actividad vocal, exposici n a irritantes, manipulaci n o instrumentaci n del rgano o zonas aleda as, como la intubaci n o intervenci n quir rgica, o enfermedades lar ngeas o sist micas. La manera de determinar estos factores, fundamentales en el tratamiento y pron stico, no es ordenada.

6 Es frecuente observar conductas emp ricas, principalmente terap uticas, ante la sospecha del posible origen de la disfon a sin tener la certeza diagn stica necesaria que justifique ese tratamiento. Vemos, entonces, abuso de prescripci n de antibi ticos, de medicamentos esteroides o tratamiento antirreflujo sin realizar estudios previos que s lo retrasa o enmasca-ra el diagn stico adecuado y el tratamiento puntual. Por tanto, es posible concluir que la disfon a es un s ntoma sumamente com n que puede manifestarse en una amplia gama de circunstancias y enfermedades que ameritan ser abordadas de manera individual y sistem tica para llegar pronto al diagn stico correcto a fin de poder iniciar el tratamiento de la causa del s ntoma. Para lograrlo, ante un s ntoma tan com n y con implicaciones funcionales y de vida tan importantes, es necesario establecer una gu a cl nica que apoye las decisiones para agilizar en todos los aspectos la atenci n que se pretende otorgar.

7 Esta gu a se dirige a todo history are analyzed for diagnostic and therapeutic systematization of the patient with dysphonia. In general, the guideline deployment shows a significant reduction in time since the patient s initial evaluation to adequate and specific treatment to the basic problem that causes dys-phonia, also avoid both unnecessary diagnostic and therapeutic steps and reduce the use and abuse of unjustified empirical words: dysphonia, causes, treatment, clinical practice AGM y col. Disfon am dico que atienda a un paciente con disfo-n a en cuanto al diagn stico, tratamiento y seguimiento de la misma. Se recomienda que si no es posible realizar alg n punto, se refiera al paciente a un colega que pueda ayudar en ese aspecto para no incurrir en los errores a los que se han hecho referencia.

8 En M xico no existe hasta el momento consenso ni una gu a de recomendaciones bien fundamentadas. La medicina actual exige basar nuestra conducta m dica en evidencias cient ficas fundamenta-das y reconocer recomendaciones para realizar o no un procedimiento o maniobra y es cada vez m s necesario e importante el consenso en el abordaje de padecimientos frecuentes para lograr un pensamiento ordenado y bien justificado en el proceder m dico y no incurrir en conductas TODOSe elabor esta gu a de pr ctica cl nica de disfo-n a revisando la bibliograf a disponible basada en evidencia relacionada con la disfon a en adultos como s ntoma principal, por principal se entiende que es la causa por la que el paciente acudi a recibir atenci n m realiz una b squeda de bibliograf a m dica relacionada con las palabras de b squeda desde el a o 2000 a la fecha utilizando Medline y la base de datos de Cochrane.

9 Las palabras de b squeda fueron: gu a de pr ctica m dica , gu a de pr ctica cl nica , metan lisis , re-visi n sistem tica , disfon a y ronquera en combinaci n con t rminos de diagn stico, tra-tamiento, cirug a, procedimiento y maniobras, en espa ol e ingl s. Se analizaron los art culos obtenidos con base en su objetivo, contenido, metodolog a y an lisis estad stico para integrar la informaci n en grados de recomendaci n y calidad de evidencia tomando en cuenta el sistema GRADE en la que se basa esa recomen-daci n (Cuadro 1).Se eliminaron de la gu a de pr ctica cl nica los art culos relacionados con estudios de pacientes o revisi n de bibliograf a cuya disfon a referida hubiera sido resultado de procedimientos qui-r rgicos, como laringectom a o traqueostom a, o alteraciones anat micas cong nitas o adquiridas que afectan la producci n vocal, la resonancia o articulaci n, en cuyos casos el abordaje terap u-tico es sumamente individualizado y en relaci n con condiciones NLas gu as de pr ctica cl nica basadas en los gra-dos de recomendaci n y evidencia mencionados pretenden dirigir el criterio y decisi n respalda-dos en informaci n v lida que en conjunto con las caracter sticas del paciente, la participaci n del mismo y la experiencia del cl nico se per-siga y logre la ptima atenci n m dica en todo cualquier s ntoma.

10 La direcci n que en general se toma es la historia cl nica completa: detallar el padecimiento actual (en este caso, lo relacionado con el s ntoma principal: disfon a), Cuadro 1. Sistema GRADE de recomendaci n y calidad de evidenciaGrado de recomendaci n EvidenciaAEstudios de metan lisis o ensayos cl nicos controlados con distribuci n al azar (alta). M s investigaci n al respecto no modifica-r la confianza de estimaci n al respectoBEnsayos cl nicos controlados sin distribu-ci n al azar (moderada). M s investigaci n puede modificar la confianza en la estima-ci n del efectoCEstudios de casos y controles y cohortes (baja). Muy probablemente m s investi-gaci n tendr un efecto importante en la confianza de estimaci n del efectoDOpiniones de expertos, reporte de casos (muy baja). Cualquier estimaci n del efecto es inciertaAnales de Otorrinolaringolog a Mexicana198 Volumen 59, N m.