Guía de Práctica Clínica de las Tendinopatías ...

1 Gu a de Pr ctica Cl nica de Tendinopat as Gu a de Pr ctica Cl nica de las Tendinopat as : Diagn stico, tratamiento y prevenci n Versi n: Fecha: 9 de Juny de 2010 Gu a de Pr ctica Cl nica de las Tendinopat as Servicios M dicos 1 NDICE: 1. Introducci n 2. Fisiopatolog a de las tendinopat as 3. Etiolog a de las tendinopat as y factores de riesgo. 4. Estudios epidemiol gicos 5. Diagn stico 6. Tractamiento M dico 7. Tendinopat a Aqu lea Etiolog a y factores de riesgo Diagn stico cl nico Tratamiento Fase aguda Fase cr nica Vuelta a la competici n Ejercicios de prevenci n secundaria Ejercicios de prevenci n primaria 8.

2 Tendinopat a rotuliana Etiolog a y factores de riesgo Diagn stico cl nico Tratamiento Fase aguda Fase cr nica Vuelta a la competici n Ejercicios de prevenci n secundaria Ejercicios de prevenci n primaria 9. Bibliograf a 10. Autores y colaboradores Gu a de Pr ctica Cl nica de las Tendinopat as Servicios M dicos 2 1. INTRODUCCI N El dolor localizado en el tend n, especialmente en el tend n de Aquiles y el tend n rotuliano, conocido como tendinopat a es muy com n en individuos practicantes de deporte ya sea a nivel competitivo o de ocio.

3 Sin embargo, y seg n diversos estudios, se ha demostrado que individuos f sicamente inactivos tambi n lo sufren. Por lo tanto, se puede afirmar que la actividad f sica no se puede asociar directamente a la histopatolog a y que el ejercicio f sico puede ser m s importante en la provocaci n de los s ntomas que en ser el causante de la lesi n 1, 93. Se considera que el sobreuso induce esta condici n, pero la etiolog a y la patogenia no est n cient ficamente clarificadas. La nomenclatura alrededor del dolor cr nico en el tend n es confusa. Hasta hace unos a os se consideraba que el dolor cr nico a nivel de Aquiles y rotuliano comportaba la presencia de un componente inflamatorio y los t rminos tendinitis y tendonitis usaban de forma habitual.

4 Actualmente, la evaluaci n histol gica de las biopsias, la microdi lisis intratendinosa y los an lisis gen ticos tecnol gicas de las biopsias han mostrado que no hay signos de inflamaci n por prostaglandina y, por tanto, no deber an utilizarse estas palabras 55. Por otro lado tambi n se ha demostrado que los tendones son metab licamente m s activos; hoy en d a se usa el t rmino tendinopat a para designar los s ntomas dolorosos cr nicos en una zona sensible y dolorosa del tend n 55. Estos cuadros cl nicos pueden verse complicados por la inflamaci n de la envoltura externa del tend n, llamada paratend n.

5 La inflamaci n de este envoltorio conjuntivo puede presentarse de forma aislada, recibiendo el nombre de paratendinitis o de forma asociada a una tendinopat a o tendinosis, casi siempre caracterizada por una crepitaci n de la estructura 8, 55. (Tabla 1) Las tendinopat as son una patolog a de dif cil tratamiento. Actualmente varias teor as intentan explicar el origen del dolor, actualmente la m s aceptada es la basada en el modelo vascular aunque hay diferentes l neas de investigaci n en cuanto al mecanismo de producci n del dolor. Esta teor a se centra en el desarrollo neovascular local en las patolog as cr nicas del tend n, lo que ha hecho surgir nuevas ideas en torno a los modelos de tratamiento como el uso de las inyecciones esclerosantes 33.

6 Se ha demostrado que el tratamiento conservador utilizando ejercicios exc ntricos (con o sin dolor) proporciona resultados muy buenos a corto y medio plazo en pacientes que presentan tendinosis, asoci ndose a una disminuci n de la fragilidad y adelgazamiento, favoreciendo una hipertrofia y aspecto m s normal de la estructura del tend n. Sin embargo, no existe evidencia cient fica de las adaptaciones histol gicas provocadas por el entrenamiento Gu a de Pr ctica Cl nica de las Tendinopat as Servicios M dicos 3 exc ntrico 58.

7 Hay ciertos indicios que hacen pensar que el r gimen de entrenamiento mediante ejercicios exc ntricos puede actuar interfiriendo la transmisi n vasculonerviosa, lo que le aproximar a a la acci n que se busca mediante las inyecciones esclerossants. Tambi n se plantea si la propia destrucci n del tend n degenerado puede iniciar un proceso de remodelaci n con la ayuda del programa de ejercicios exc ntricos y los agentes esclerosantes. Estas y otras cuestiones a n est n por resolver. Diagn stico Hallazgos microsc picos Tendinosis Tendinopat a /Rotura parcial Paratendinitis Paratendinitis con tendinosis Degeneraci n tendinosa causada por la edad, envelliment del teixit conjuntiu, sobre s i comprom s vascular Degeneraci simptom tica amb disrupci vascular Inflamaci del paratend , sense tenir en compte si est cobert o no de sinovial Paratendinitis associada amb degeneraci intratendinosa Taula 1.

8 Clasificaci n de las tendinopat as (adaptado de Brukner y Khan, 1993) El objetivo de esta gu a de pr ctica cl nica de los Servicios M dicos del FC Barcelona ha sido protocolizar las actitudes diagn sticas, terap uticas y preventivas a tomar ante las diferentes tendinopat as, especialmente de la tendinopat a aquilea y rotuliana . Esta gu a no pretende ser una revisi n exhaustiva de la patolog a tendinosa en el deporte sino un documento de trabajo, claro, pr ctico y completo. As pues, los protocolos que se presentan se basan en el conocimiento cient fico actual y la experiencia de los ltimos a os en el trabajo diario ante este tipo de lesiones.

9 Gu a de Pr ctica Cl nica de las Tendinopat as Servicios M dicos 4 2. FISIOPATOLOG A DE LAS TENDINOPAT AS Existen cuatro modelos que intentan explicar el dolor en las tendinopat as por sobreuso: El modelo tradicional propone que el sobreuso del tend n provoca inflamaci n y por lo tanto, dolor. Como se ver , la ausencia de marcadores inflamatorios pondr en entredicho esta teor a. Varios autores han observado macrosc picamente que los pacientes con tendinopat a rotuliana se caracterizan por la presencia de un tend n de consistencia blanda o con fibras de col geno desorganizadas y de color amarillo oscuro en la porci n posterior profunda del polo inferior de la r tula.

10 Esta apariencia macrosc pica se describe como degeneraci n mucoide o mixoide. A trav s del microscopio se observa como las fibras de col geno se encuentran desorganizadas y separadas por un aumento de la sustancia fundamental. Por tanto, la degeneraci n del col geno, junto con una fibrosis variable y neovascularizaci n han sido los hallazgos b sicas de los estudios anteriormente mencionados 44, 46. Otros autores proponen una fase de transici n desde un tend n normal hasta una tendinosis o degeneraci n de la sustancia mucoide donde la fase inflamatoria, caso de existir, realmente ser a muy corta como demuestran numerosos estudios 43, 46.