Guía del tratamiento integral de la espasticidad - USAL

1 GU A. Gu a del tratamiento integral de la espasticidad F. Vivancos-Matellano a, Pascual-Pascual b, J. Nardi-Vilardaga c, F. Miquel-Rodr guez d, I. de Miguel-Le n f, Mart nez-Garre e, I. Mart nez-Caballero g, G. Lanzas-Melendo h, R. Garreta-Figuera i, Garc a-Ruiz l, M. Garc a-Bach j, V. Garc a-Aymerich f, I. Bori-Fortuny e, M. Aguilar-Barber k (Grupo Espa ol de espasticidad ). GU A DEL tratamiento integral DE LA espasticidad . Resumen. Objetivos y desarrollo. La espasticidad constituye un problema m dico de incidencia y trascendencia elevada tan . to en la infancia, como consecuencia principalmente de la par lisis cerebral, como en adultos, ocasionada frecuentemente por traumatismos craneoencef licos, ictus y lesi n medular. La espasticidad forma parte del s ndrome de motoneurona supe . rior que ocasiona problemas importantes, como son: limitaci n articular, posturas an malas que pueden generar dolor, alte.

2 Raci n de la capacidad funcional, alteraciones est ticas o de higiene, entre otras. Su evoluci n natural es hacia la cronicidad, acompa ada de fen menos est ticos por alteraciones de las propiedades de los tejidos blandos (elasticidad, plasticidad y vis . cosidad). Las opciones terap uticas de la espasticidad son m ltiples: f rmacos, fisioterapia, ayudas ortop dicas, cirug a, etc. Adem s, el tratamiento debe ser individualizado y realista, con unos objetivos consensuados entre el paciente o cuidador y el equipo m dico. El objetivo de la siguiente gu a es profundizar en el conocimiento de esta patolog a, sus causas, epidemiolo . g a y evoluci n, as como aportar una forma racional y global de abordaje desde el punto de vista del tratamiento farmacol . gico, rehabilitador y quir rgico. Conclusi n.

3 La espasticidad es un problema complejo que requiere un trabajo en equipo (neur logo, rehabilitador, terapeuta ocupacional, cirujano ortopeda, m dico de familia, etc.) para conseguir los objetivos que se fijan al principio de su tratamiento . Es importante el tratamiento precoz para evitar o reducir, en la medida de lo posible, las graves complicaciones que conlleva. [REV NEUROL 2007; 45: 365-75]. Palabras clave. Equipo multidisciplinar. espasticidad . Fisiopatolog a. Gu a de tratamiento . S ndrome de motoneurona supe . rior. tratamiento integral . INTRODUCCI N flejo miot tico exagerado [3]. La espasticidad forma parte del s n- La espasticidad constituye un problema m dico de incidencia y drome de motoneurona superior (SMS) [4]; su patofisiolog a no trascendencia elevada tanto en la infancia mayoritariamente se conoce con precisi n, pero es evidente que intervienen, entre debido a la par lisis cerebral como en adultos como conse- otras estructuras, el tronco cerebral y la m dula espinal (Fig.)

4 1). cuencia de traumatismos craneoencef licos (TCE), ictus, lesi n En la formaci n reticular bulbar medial se localiza un centro cu . medular, entre otros . Ocasiona problemas importantes, como ya activaci n produce reducci n en el tono muscular: es el centro son: trastorno del desarrollo en la infancia, de la capacidad fun- inhibidor. En la misma rea, pero localizada m s lateralmente, cional, posturas anormales que pueden generar dolor, alteracio- existe una zona m s difusa cuya activaci n incrementa el tono nes est ticas y de higiene; en resumen, afecta de modo signifi- muscular [3-5]. La corteza, fundamentalmente el c rtex premotor cativo a la calidad de vida del paciente y de la familia. ( rea 6), activa el rea inhibitoria reticular mediante fibras yuxta- Se han publicado recientemente dos gu as terap uticas que piramidales; estas fibras son vitales para el mantenimiento del to.

5 Abordan el tratamiento con toxina botul nica tipo A de la espas- no motor adecuado [3-5]. La destrucci n de las reas premotoras ticidad del adulto [1] y de la espasticidad infantil [2]. Esta gu a o de las v as yuxtapiramidales impide la activaci n del rea reti . pretende establecer las bases para un tratamiento racional y cular inhibidora del tono; en consecuencia, las reas laterales acti . multidisciplinar de la espasticidad , y establecer unas pautas vadoras act an sin freno incrementando el tono muscular [3,6,7]. concretas para el tratamiento integral de esta enfermedad. La variabilidad de la sintomatolog a se explica por la distin- Seg n Young, la espasticidad se define como un incremento ta localizaci n de las lesiones. En este sentido, podemos distin . del tono muscular dependiente de la velocidad, asociado a un re- guir tres manifestaciones cl nicas diferenciadas [8]: Lesi n cortical, de c psula interna o de tronco por encima Aceptado tras revisi n externa: del n cleo reticular bulboprotuberancial: se observa espas.

6 A Servicio de Neurolog a. b Servicio de Neurolog a Pedi trica. Hospital La ticidad moderada con predominio de la actividad extensora Paz. Madrid. c Servicio de Cirug a Ortop dica y Traumatolog a. d Servicio (t picas hemiplej as de etiolog a vascular). de Neurolog a. e Servicio de Rehabilitaci n. Hospital General Vall d'Hebron. Barcelona. f Servicio de Rehabilitaci n. Hospital La Fe. Valencia. g Servicio Lesi n medular incompleta: se observa espasticidad impor- de Traumatolog a. Hospital del Ni o Jes s. Madrid. h Servicio de Rehabili- tante con patrones motores de predominio extensor. taci n. Hospital Central de la Defensa. Madrid. i Servicio de Rehabilita- Lesi n medular completa: presenta una gran variedad de as . ci n. j Servicio de Neurocirug a. k Servicio de Neurolog a. Hospital M tua de Terrassa.

7 Terrassa, Barcelona. l Servicio de Neurolog a. Fundaci n Ji . pectos cl nicos, debida m s a la localizaci n de la lesi n que m nez D az. Madrid, Espa a. a su etiolog a. Correspondencia: Dr. Francisco Vivancos Matellano. Servicio de Neurolo . g a. Hospital La Paz. Paseo de la Castellana, 261. E-28046 Madrid. Fax: El SMS es complejo y presenta fen menos cl nicos positivos (hi . +34 913 584 834. E-mail: perreflexia, clon as y espasticidad ) y negativos (par lisis y p r . 2007, REVISTA DE NEUROLOG A dida del control motor) [8-10]. REV NEUROL 2007; 45 (6): 365-375 365. F. VIVANCOS-MATELLANO, ET AL. FORMAS CL NICAS. DE LA espasticidad . En el SMS, a menudo la espasticidad se pre . senta en patrones cl nicos caracter sticos, simi . lares para las diferentes etiolog as neurol gi . cas. Cabe anticipar que, aunque los patrones cl nicos resultan similares, la respuesta al trata.

8 Miento puede ser diferente sobre la base de la causa. N cleos basales Los patrones de espasticidad m s comunes son [11]: Miembro inferior: a) Pies equinos, equinovaros. b) Garra digital, hiperextensi n del primer dedo del pie. c) Aducci n de muslos. d) Cadera aducta. e) Flexo de rodillas/extensi n de rodillas. Miembro superior: a) Aducci n y rotaci n interna del hombro. b) Flexo de codo. c) Flexo de mu eca. d) Dedos en garra. Figura 1. Control de la musculatura esquel tica por la motoneurona superior [67]. e) Pulgar incluido en palma. Los hallazgos en la exploraci n de la espasticidad son [11,12]: la higiene personal, repercusi n en la comunicaci n/degluci n Resistencia en navaja de muelle. y dificultad en la participaci n en los procesos terap uticos. espasticidad directamente proporcional a la velocidad.

9 Ante un paciente con lesi n cerebral siempre hay que tener Hiperreflexia con respuesta policin tica y clono. en cuenta que no s lo presenta unos d ficit neuromotores, sino Presencia de reflejos de liberaci n piramidal y/o automatis que puede tener adem s un conjunto de d ficit neuropsicol gi . mo medular. cos (cognitivos y sensoriales). Todo ello obliga a plantear de Predominio en m sculos antigravitatorios, forma integral cualquier tipo de tratamiento . No se trata de va . lorar una mano o un pie esp stico, sino al paciente con un con . espasticidad del adulto junto de d ficit. Las causas m s frecuentes de la espasticidad en el adulto son: Da o cerebral adquirido (DCA), causado por TCE o acci Lesi n medular dente cerebrovascular (ACV), entre otros. Las causas de lesi n medular son m ltiples: traum ticas, escle.

10 Lesi n medular. rosis m ltiple, tumores espinales, infecciones, de origen vascu . lar, paraparesias esp sticas familiares, mielitis transversas, es . Da o cerebral adquirido clerosis lateral amiotr fica (ELA), neurofibromatosis, etc. El trastorno del tono muscular en el DCA puede aparecer seg n La incidencia de espasticidad en las lesiones medulares va . unos patrones [8]: r a del 65-78% al a o de evoluci n [12], descendiendo al 40%. Patr n de decorticaci n: consiste en aducci n de hombro y en estudios de prevalencia, de las que se considera espasticidad triple flexi n de extremidades superiores (codo, mu eca y de molesta del 12-35%, seg n estudios [13]. dos) y extensi n de extremidades inferiores con equinismo. En el momento de la lesi n se produce el denominado shock Patr n de descerebraci n: extensi n de las cuatro extremi medular', que se asocia a la par lisis, la flacidez muscular, la dades con rotaci n interna de extremidades superiores.