Guías de tratamiento de Klebsiella pneumoniae …

1 Gu as de tratamiento de Klebsiella pneumoniae productora de KPC Dra. Daniela Paciel Asistente de C tedra Enfermedades Infecciosas 29 de julio 2011- Montevideo, Uruguay Autores Prof. Agdo. Dra. Gloria Rieppi Ex Dra. Mar a Buroni Prof. Agdo. Dr. Julio Medina Asist. Dra. Daniela Paciel Secciones Introducci n Planes sugeridos Rese a de f rmacos sugeridos Bibliograf a Elaboraci n Primera etapa: Documento Inicial B squeda sistem tica Reuniones programadas Asesor a microbiol gica Presentaci n Propuesta de Gu as Segunda etapa: Documento final Recepci n de sugerencias Discusi n y reformulaci n de Gu as Difusi n consenso final Fundamentaci n Emergencia de Enterobacteriaceae resistentes a carbapenemes Klebsiella pneumoniae productora de carbapenemasas tipo KPC es la m s frecuentemente aislada.

2 Resistente a casi todos los antibi ticos disponibles Asociada con altas tasas de morbilidad y mortalidad Factores de riesgo: LOS prolongada, pacientes cr ticos, ARM 2001 aparici n de KPC car cter end mico y epid mico (Clona KPC2 ST258) Importancia por capacidad de trasmitir resistencia frente a todos los B lact micos Las medidas de control para limitar los casos son fundamentales: USO RACIONAL D E AT B Mouloudi E et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2010 Dec;31(12):1250-6 Y. Carmeli y cols., Clinical Microbiology and Infection, 16: 102 111, 2010 Pasteran F. y cols., Emerging Infectious Diseases, 14(7):1178-80; 2008 Gasink L et al.

3 Infect Control Hosp Epidemiol. 2009 December ; 30(12): 1180 1185 Souli M. y cols., Clinical Infectious Diseases, 50:364 73, 2010 Schwaber MJ et al. Antimicrob Agents Chemother 2008; 52: 1028 1033 CDC Guidance for Control of Infections with Carbapenem-Resistant or Carbapenemase-Producing Enterobacteriaceae, MMWR, 58(10): 256-60; 2009 Situaci n en Uruguay > COMUNICADO DEL MSP .. En Uruguay se han identificado los primeros aislamientos de Klebsiella pneumoniae productora de KPC y con resistencia a ..Estos aislamientos se han limitado a dos pacientes en una unidad de cuidados intensivos de adultos y ya fueron implementadas las medidas de control > CAUSAABIERTA Bacteria multirresistente en Uruguay: dos pacientes graves > El Uruguay alerta por presencia de bacteria multirresistente > 23/04/2011 Diario el Pa s Nacional Controlar n uso de antibi tico contra KPC, Buscan mantener su eficacia contra la bacteria resistente > 04/05/2011 diari el Pa s Nacional Falleci paciente afectado por KPC.

4 Consideran que "est cerrado" el ciclo epidemiol gico Tratamientos Basados en la susceptibilidad a carbapenemes Basados en foco, en toxicidad, en pK/pD Terapia combinada Drogas nuevas, drogas viejas Efectos adversos Series de casos, retrospectivos, nivel de evidencia?? Pournaras S et al. Journal of Clinical Microbiology. 2010; 48 (7): 2601 2604. Nordmann P et al. Lancet Infect Dis 2009; 9:228 236 Weisenberg SA at al. Diagn Microbiol Infect Dis 2009; 64: 233 5. Lee J et al. J Clin Microbiol 2009; 47: 1611 2. Carmeli Y et al. Clin Microbiol Infect 2010 Feb;16(2):102-11 Grupos de tratamiento Cepas con susceptibilidad disminuida a carbapenemes Cepas resistentes a carbapenemes Cepas resistentes a colist n F rmacos a emplear Carbapenemes Colistin Aminogluc sidos Rifampicina Fosfomicina Tigeciclina Deresinski S et al.

5 F1000 Medicine Reports 2009, 1:79 . Rahal J . CID 2009; 49:S4 10 Hirsch EB et al. J Antimicrob Chemother. Colistin F rmaco policationico, act a sobre la membrana externa de Gram negativos : lisis celular y actividas antiendotoxina Necesidad de optimizar las dosis: la tasa AUC/CIM ha sido el mejor par metro asociado a eficacia, la toxicidad a colistin es concentraci n y tiempo dependiente, efecto in culo En la infecci n grave no es conveniente emplear al colistin como monodroga: la presencia de heteroresistencia no se ve reflejada en la CIM. Evaluar riesgo/beneficio de la administraci n en pacientes con hipoalbuminemia, y medicaci n concomitante (AINE y aminogluc sidos) que aumentan el riesgo de nefrotoxicidad por colistin Lim LM et al.

6 Pharmacotherapy 2010; 30(12):1279-1291 Luke S et al. Enferm Infecc Microbiol Clin 2011; 29 (4): 287 296. Nation RL., Li J. Curr Opin Infect Dis 2009; 22(6): 535-543. Plachouras D et al Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2009; 53(8):3430-3436 P rez-Pedrero MJ et al. Med. Intensiva 2011; 35(4):226-231 Administrar dosis carga de colistin de 300 a 400 mg (en SF en 15 - 60 minutos) y luego 300 a 450 mg por d a. El intervalo entre dosis no debe ser mayor a 12 horas La colistina nebulizada se debe asociar al tratamiento endovenoso en el tratamiento de BGN sensibles a colistin. Dos problemas: el sistema de nebulizaci n hay que estudiarlo ya que no todos son efectivos y las dosis empleadas var an en la literatura.

7 Adem s se desconoce si cuanto del CMS se transforma en colistin en el l quido endocanalicular. Se propone 50 mg ( UI) cada 8 hrs. La colistina nebulizada solo debe ser empleada como nica droga en la TBP en asociaci n con la droga intravenosa. Lim LM et al. Pharmacotherapy 2010; 30(12):1279-1291 Luke S et al. Enferm Infecc Microbiol Clin 2011; 29 (4): 287 296. Nation RL., Li J. Curr Opin Infect Dis 2009; 22(6): 535-543. Plachouras D et al Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2009; 53(8):3430-3436 P rez-Pedrero MJ et al. Med. Intensiva 2011; 35(4):226-231 El empleo de colistin en infecciones del SNC: empleo en dosis de a 10 mg cada 12 a 24 hrs y 5 20 mg/d a intraventricular.

8 Los tiempos variables No establecida la dosificaci n en la insuficiencia renal. Cl Cr< de 50 ml/min: 70-75 mg cada 8 horas 100 150 mg c/12 horas (con dosis carga previa). Dar dosis adicional post HD. Duraci n del tratamiento : 12 14 d as. La posibilidad de cepas de Klebsiella pneumoniae resistente a colistin y la emergencia de MO intr nsicamente resistentes (Proteus, Serratia) es posible. Uso: cuando se aisla una cepa de BGN MR solo sensible a colistin o emp rico en shock s ptico cuando es posible que sea debida a MO resistentes (epidemiolog a de la UCI, NAV previa o empleo de carbapenems por m s de 10 d as previamente).

9 Lim LM et al. Pharmacotherapy 2010; 30(12):1279-1291 Luke S et al. Enferm Infecc Microbiol Clin 2011; 29 (4): 287 296. Nation RL., Li J. Curr Opin Infect Dis 2009; 22(6): 535-543. Plachouras D et al Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2009; 53(8):3430-3436 P rez-Pedrero MJ et al. Med. Intensiva 2011; 35(4):226-231 Colistin sulfato (uso enteral y t pico) Colistin metasulfonato s dico (CMS): via parenteral mg de colistin actividad base : aprox. mg de CMS por mg de colistin base. Ej.: 3 mill UI equivale de CMS, lo cual equivale a 100 mg de colistin base. Uruguay: Equivalencias: 100 mg de colistin base = en UI = 267 mg de CMS 150 mg de colistin base = en UI = 400 mg de CMS Dosis recomendadas actualmente por los Laboratorios y dosificaci n en el paciente cr tico Funci n renal normal: Europa: 480 mg/d a (8 mg/Kg/d a) sea 3 mg/Kg/d a 300 mg de colist n base EEUU: 800 mg (13 mg/K/d a) o sea 5 mg/Kg/d a 450 mg de colist n base Ajustar a funci n renal.

10 Se elemina por HD. Administraci n luego de cada sesi n de HD. Paciente cr tico: cambios en pK/pD DMO la droga se une a reactantes de fase aguda. Sepsis mayor volumen de distribuci n y niveles s ricos m s bajos. Distinta tasa de formaci n de colistin a partir de CMS. La vida media de colistin ser a de hrs en el paciente cr tico. TIGECICLINA Semisint tico. Familia nueva: Glicilciclinas. Derivado de la minociclina. Inhibe la s ntesis prote ca por uni n a la subunidad 30S del ribosoma bacteriano. Efecto post ATB . La optimizaci n de su eficacia se logra con la relaci n AUC/MIC. No pasa la barrera hematoencefalica.