GUIAS PRÁCTICAS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN …

1 GU AS PR CTICAS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS E INTERMEDIO 2 GU AS PR CTICAS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS E INTERMEDIO 2011 Estas Gu as han sido elaboradas en conjunto por la Asociaci n Chilena de Nutrici n, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva. Autores: Drs. Ricardo Galvez Ar valo, Sandra Hirsch Birn, Julieta Klaassen Lobos, Karin Papapietro Vallejo, Eliana Reyes Soto y Sebasti n Ugarte Ubiergo. Agradecimientos a los Drs. Ignacio Escamilla Le n, Enrique Rodr guez Vila y Gustavo Huerta Villarroel. 3 Cap tulos Introducci n 4 Evaluaci n del estado NUTRICIONAL 5 Nutrici n Enteral 9 Nutrici n Parenteral Total (NPT) 16 Situaciones especiales 21 Anexos 23 Bibliograf a 30 4 CAP TULO I Introducci n El objetivo de estas gu as es proporcionar una herramienta para realizar SOPORTE NUTRICIONAL al paciente cr tico, de una manera simple, segura y eficiente.

2 Con esto en mente, incluyen evaluaci n del estado NUTRICIONAL , t cnicas de SOPORTE , complicaciones y prevenci n. La informaci n proporcionada se basa en las Gu as Pr cticas de las Sociedades Europeas y Norteamericanas de Nutrici n Enteral y Parenteral, adaptadas a la realidad chilena por un Comit de Expertos. Se incluyen recomendaciones con clasificaci n seg n Medicina Basada en la Evidencia, de acuerdo a la siguiente clasificaci n: Evidencia A Basado en estudios randomizados, controlados y meta an lisis Evidencia B Estudios controlado sin randomizaci n Evidencia C Basado en estudios peque os randomizados, con resultado incierto Evidencia D Basado en estudios no randomizados con controles contempor neos Evidencia E Estudios no randomizados con controles hist ricos u opini n de expertos INTRODUCCI N GENERAL Si las c lulas del organismo no disponen de la energ a y sustancias reguladoras necesarias, dif cilmente podremos conseguir que este paciente supere su enfermedad.

3 Una corta interrupci n en el aporte de sustratos energ ticos puede desencadenar importantes alteraciones enzim ticas, metab licas y una restricci n de la capacidad de homeostasis. Esta asociaci n de estado NUTRICIONAL y pron stico ya fue descrita por Hip crates. 5 CAP TULO II Evaluaci n del estado NUTRICIONAL La DESNUTRICI N es un problema reconocido en los pacientes hospitalizados, especialmente en los cr ticos. Hay una estrecha relaci n entre estado NUTRICIONAL y severidad de la enfermedad. Se asocia a mayor tiempo de hospitalizaci n, menor sobrevida a largo plazo, infecciones y alteraci n cicatrizaci n. Existe evidencia de que un adecuado SOPORTE NUTRICIONAL disminuye la estad a en unidades de cuidados intensivos. En consecuencia, es de gran importancia registrar el estado NUTRICIONAL al ingreso, para implementar el SOPORTE NUTRICIONAL en el momento m s apropiado.

4 Como primera medida se debe realizar una exploraci n NUTRICIONAL , lo que servir para identificar a los individuos desnutridos o en riesgo de desnutrir. La Evaluaci n Global Subjetiva (EGS), es el m todo recomendado (Evidencia B) (Anexo 1). El equipo de salud debe determinar quien realizar la evaluaci n del estado NUTRICIONAL al ingreso (Evidencia C). Los objetivos de una evaluaci n NUTRICIONAL son: 1. Identificar y categorizar a los pacientes malnutridos o en riesgo de desnutrir. 2. Reunir la informaci n necesaria para programar un plan de SOPORTE NUTRICIONAL . 3. Monitorizar la adecuaci n de la terapia NUTRICIONAL . SE DEBE IMPLEMENTAR UN PROCEDIMIENTO DE RE-EVALUACI N PERI DICA (Evidencia C) 6 PAR METROS DE EVALUACI N DEL ESTADO NUTRICIONAL 1. EGS (Anexo 1) 2.

5 Prote nas s ricas Sus niveles se correlacionan con la severidad de la enfermedad y estado NUTRICIONAL . Las prote nas s ricas que com nmente se miden son alb mina, prote nas totales y pre-alb mina. Se ha demostrado que la disminuci n de la alb mina se asocia a mal pron stico y su recuperaci n ocurre en paralelo a la disminuci n de los indicadores de gravedad. Mediciones seriadas y frecuentes de pre-alb mina (vida media 2 3 d as) pueden ayudar para evaluar cambios en el estado NUTRICIONAL y respuesta a la terapia NUTRICIONAL (Evidencia E). El incremento, al menos en 50% del valor inicial, refleja una respuesta positiva al SOPORTE NUTRICIONAL . 3. Antropometr a y Composici n corporal Estas mediciones no han demostrado utilidad cl nica (Evidencia A).

6 En consecuencia, NO se recomienda su uso en la pr ctica cl nica. 4. ndices pron sticos multifactoriales Utilizan mediciones objetivas del estado NUTRICIONAL . No han demostrado ventajas sobre la Evaluaci n Global Subjetiva (Evidencia B). GU A PR CTICA PARA EVALUACI N DEL ESTADO NUTRICIONAL 1. Realizar EGS al ingreso (Evidencia C). 2. Evaluaci n Objetiva del estado NUTRICIONAL para determinar los requerimientos. Se debe realizar en todo paciente que se ha identificado en riesgo NUTRICIONAL o desnutrido (Evidencia C). 7 a. Peso: es muy importante para el c lculo de los requerimientos. Cuando no se dispone del peso real, se usar peso ajustado seg n sea el aspecto del paciente: enflaquecido, eutr fico u obeso. En pacientes de aspecto eutr fico, el peso se estimar considerando un IMC 22 kg/m2 IMC 24 en el adulto mayor.

7 En los enflaquecidos, un IMC 18 kg/m2 y en los obesos, un IMC de 27 kg/m2. El argumento para usar el peso ajustado es evitar sobrealimentar a los desnutridos y a los obesos. b. Talla: se debe medir o estimar para el c lculo del IMC y/o calcular el peso ideal. 3. Se deben registrar los datos subjetivos y objetivos de evaluaci n del estado NUTRICIONAL , diagn stico NUTRICIONAL , recomendaciones de SOPORTE NUTRICIONAL y par metros de control. C LCULO DE REQUERIMIENTOS CAL RICOS En pacientes cr ticos, se recomienda medir gasto energ tico mediante calorimetr a indirecta (Evidencia B), pero, si no se dispone de ella en la pr ctica, se ha propuesto aportar: 20 25 Kcal. /Kg. al iniciar el SOPORTE NUTRICIONAL 30 Kcal. /Kg. en el paciente estable (Evidencia C)1 C LCULO DE REQUERIMIENTOS PROTEICOS Inicialmente, se debe aportar entre a cuando no existen p rdidas extraurinarias aumentadas, como por ejemplo f stulas, diarrea, gran quemado, politraumatizado, en que se puede aumentar a 2 a, cifra que tambi n se recomienda para el paciente obeso.

8 1 En paciente obeso 14 a 22 Cal/k real o 22 Cal/peso ideal. 8 Posteriormente, el aporte proteico se debe ajustar mediante un Balance Nitrogenado (Evidencia B). Balance Nitrogenado (g.) = (Nitr geno Ureico Urinario + 4) x Para evitar el s ndrome de realimentaci n, en pacientes con un IMC menor a 16 Kg/m2, se recomienda hacer la progresi n del SOPORTE NUTRICIONAL en 5 d as en vez de 3. Esto no retrasa la obtenci n de un balance cal rico y nitrogenado adecuado y, al mismo tiempo, evita complicaciones metab licas en pacientes muy desnutridos. CONTROL No existe un m todo sensible y espec fico para medir evoluci n del estado NUTRICIONAL a corto plazo (Evidencia A). Se deben realizar las siguientes evaluaciones peri dicas para evitar complicaciones metab licas (Evidencia B): 1.

9 Hemoglucotest Cada 6 horas al inicio de la Nutrici n Parenteral Total (NPT). Si el control glic mico es estable las mediciones se realizar n cada 12 horas. 2. Electrolitos plasm ticos Control diario al inicio y posteriormente seg n requerimientos del paciente. 3. Calcemia, F sforo y Magnesio Diariamente la primera semana y despu s seg n requerimientos del paciente. 4. Triglic ridos Basales y a las 24 horas del inicio de la NPT. 5. Nitr geno ureico urinario Al menos una vez por semana. 6. Pruebas hep ticas y perfil bioqu mico Semanal. 9 CAP TULO III Nutrici n Enteral DEFINICI N Aporte de f rmulas nutricionales, qu micamente definidas, mediante sondas directamente al tubo digestivo. La Nutrici n Enteral (NE) debe ser la primera elecci n para SOPORTE NUTRICIONAL artificial, y se debe iniciar lo antes posible.

10 No obstante, se puede complementar con Nutrici n Parenteral (NP) (Evidencia C). OBJETIVOS DE LA NE 1. Conservar o reparar la integridad de la mucosa intestinal para: a. Favorecer y mantener la secreci n de factores y sistemas inmunoprotectores (Ig. A MALT GALT). b. Inducir la secreci n de factores tr ficos (colecistoquinina, gastrina, bombesina y sales biliares). c. Estimular el flujo sangu neo del intestino. d. Mantener la secreci n de p ptidos que participan en la Respuesta Inflamatoria Sist mica (Incretinas, Enzimas hep ticas). e. Prevenir lceras de estr s. f. Disminuir la traslocaci n bacteriana. 2. Aporte de nutrientes como fuente de energ a ( SOPORTE NUTRICIONAL ) 3. Permitir el uso de inmunonutrientes EL USO DE LA NUTRICI N ENTERAL DISMINUYE LAS COMPLICACIONES INFECCIOSAS Y LA ESTAD A EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS (Evidencia A) 10 La NE se debe iniciar en las primeras 24 a 48 horas del ingreso (Evidencia C).