GUIAS PRÁCTICAS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN …

1 GU AS PR CTICAS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS E INTERMEDIO 2 GU AS PR CTICAS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS E INTERMEDIO 2011 Estas Gu as han sido elaboradas en conjunto por la Asociaci n Chilena de Nutrici n, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva. Autores: Drs. Ricardo Galvez Ar valo, Sandra Hirsch Birn, Julieta Klaassen Lobos, Karin Papapietro Vallejo, Eliana Reyes Soto y Sebasti n Ugarte Ubiergo. Agradecimientos a los Drs. Ignacio Escamilla Le n, Enrique Rodr guez Vila y Gustavo Huerta Villarroel. 3 Cap tulos Introducci n 4 Evaluaci n del estado NUTRICIONAL 5 Nutrici n Enteral 9 Nutrici n Parenteral Total (NPT) 16 Situaciones especiales 21 Anexos 23 Bibliograf a 30 4 CAP TULO I Introducci n El objetivo de estas gu as es proporcionar una herramienta para realizar SOPORTE NUTRICIONAL al paciente cr tico, de una manera simple, segura y eficiente.

2 Con esto en mente, incluyen evaluaci n del estado NUTRICIONAL , t cnicas de SOPORTE , complicaciones y prevenci n. La informaci n proporcionada se basa en las Gu as Pr cticas de las Sociedades Europeas y Norteamericanas de Nutrici n Enteral y Parenteral, adaptadas a la realidad chilena por un Comit de Expertos. Se incluyen recomendaciones con clasificaci n seg n Medicina Basada en la Evidencia, de acuerdo a la siguiente clasificaci n: Evidencia A Basado en estudios randomizados, controlados y meta an lisis Evidencia B Estudios controlado sin randomizaci n Evidencia C Basado en estudios peque os randomizados, con resultado incierto Evidencia D Basado en estudios no randomizados con controles contempor neos Evidencia E Estudios no randomizados con controles hist ricos u opini n de expertos INTRODUCCI N GENERAL Si las c lulas del organismo no disponen de la energ a y sustancias reguladoras necesarias, dif cilmente podremos conseguir que este paciente supere su enfermedad.

3 Una corta interrupci n en el aporte de sustratos energ ticos puede desencadenar importantes alteraciones enzim ticas, metab licas y una restricci n de la capacidad de homeostasis. Esta asociaci n de estado NUTRICIONAL y pron stico ya fue descrita por Hip crates. 5 CAP TULO II Evaluaci n del estado NUTRICIONAL La DESNUTRICI N es un problema reconocido en los pacientes hospitalizados, especialmente en los cr ticos. Hay una estrecha relaci n entre estado NUTRICIONAL y severidad de la enfermedad. Se asocia a mayor tiempo de hospitalizaci n, menor sobrevida a largo plazo, infecciones y alteraci n cicatrizaci n. Existe evidencia de que un adecuado SOPORTE NUTRICIONAL disminuye la estad a en unidades de cuidados intensivos. En consecuencia, es de gran importancia registrar el estado NUTRICIONAL al ingreso, para implementar el SOPORTE NUTRICIONAL en el momento m s apropiado. Como primera medida se debe realizar una exploraci n NUTRICIONAL , lo que servir para identificar a los individuos desnutridos o en riesgo de desnutrir.

4 La Evaluaci n Global Subjetiva (EGS), es el m todo recomendado (Evidencia B) (Anexo 1). El equipo de salud debe determinar quien realizar la evaluaci n del estado NUTRICIONAL al ingreso (Evidencia C). Los objetivos de una evaluaci n NUTRICIONAL son: 1. Identificar y categorizar a los pacientes malnutridos o en riesgo de desnutrir. 2. Reunir la informaci n necesaria para programar un plan de SOPORTE NUTRICIONAL . 3. Monitorizar la adecuaci n de la terapia NUTRICIONAL . SE DEBE IMPLEMENTAR UN PROCEDIMIENTO DE RE-EVALUACI N PERI DICA (Evidencia C) 6 PAR METROS DE EVALUACI N DEL ESTADO NUTRICIONAL 1. EGS (Anexo 1) 2. Prote nas s ricas Sus niveles se correlacionan con la severidad de la enfermedad y estado NUTRICIONAL . Las prote nas s ricas que com nmente se miden son alb mina, prote nas totales y pre-alb mina. Se ha demostrado que la disminuci n de la alb mina se asocia a mal pron stico y su recuperaci n ocurre en paralelo a la disminuci n de los indicadores de gravedad.

5 Mediciones seriadas y frecuentes de pre-alb mina (vida media 2 3 d as) pueden ayudar para evaluar cambios en el estado NUTRICIONAL y respuesta a la terapia NUTRICIONAL (Evidencia E). El incremento, al menos en 50% del valor inicial, refleja una respuesta positiva al SOPORTE NUTRICIONAL . 3. Antropometr a y Composici n corporal Estas mediciones no han demostrado utilidad cl nica (Evidencia A). En consecuencia, NO se recomienda su uso en la pr ctica cl nica. 4. ndices pron sticos multifactoriales Utilizan mediciones objetivas del estado NUTRICIONAL . No han demostrado ventajas sobre la Evaluaci n Global Subjetiva (Evidencia B). GU A PR CTICA PARA EVALUACI N DEL ESTADO NUTRICIONAL 1. Realizar EGS al ingreso (Evidencia C). 2. Evaluaci n Objetiva del estado NUTRICIONAL para determinar los requerimientos. Se debe realizar en todo paciente que se ha identificado en riesgo NUTRICIONAL o desnutrido (Evidencia C). 7 a. Peso: es muy importante para el c lculo de los requerimientos.

6 Cuando no se dispone del peso real, se usar peso ajustado seg n sea el aspecto del paciente : enflaquecido, eutr fico u obeso. En pacientes de aspecto eutr fico, el peso se estimar considerando un IMC 22 kg/m2 IMC 24 en el adulto mayor. En los enflaquecidos, un IMC 18 kg/m2 y en los obesos, un IMC de 27 kg/m2. El argumento para usar el peso ajustado es evitar sobrealimentar a los desnutridos y a los obesos. b. Talla: se debe medir o estimar para el c lculo del IMC y/o calcular el peso ideal. 3. Se deben registrar los datos subjetivos y objetivos de evaluaci n del estado NUTRICIONAL , diagn stico NUTRICIONAL , recomendaciones de SOPORTE NUTRICIONAL y par metros de control. C LCULO DE REQUERIMIENTOS CAL RICOS En pacientes cr ticos, se recomienda medir gasto energ tico mediante calorimetr a indirecta (Evidencia B), pero, si no se dispone de ella en la pr ctica, se ha propuesto aportar: 20 25 Kcal.

7 /Kg. al iniciar el SOPORTE NUTRICIONAL 30 Kcal. /Kg. en el paciente estable (Evidencia C)1 C LCULO DE REQUERIMIENTOS PROTEICOS Inicialmente, se debe aportar entre a cuando no existen p rdidas extraurinarias aumentadas, como por ejemplo f stulas, diarrea, gran quemado, politraumatizado, en que se puede aumentar a 2 a, cifra que tambi n se recomienda para el paciente obeso. 1 En paciente obeso 14 a 22 Cal/k real o 22 Cal/peso ideal. 8 Posteriormente, el aporte proteico se debe ajustar mediante un Balance Nitrogenado (Evidencia B). Balance Nitrogenado (g.) = (Nitr geno Ureico Urinario + 4) x Para evitar el s ndrome de realimentaci n, en pacientes con un IMC menor a 16 Kg/m2, se recomienda hacer la progresi n del SOPORTE NUTRICIONAL en 5 d as en vez de 3. Esto no retrasa la obtenci n de un balance cal rico y nitrogenado adecuado y, al mismo tiempo, evita complicaciones metab licas en pacientes muy desnutridos.

8 CONTROL No existe un m todo sensible y espec fico para medir evoluci n del estado NUTRICIONAL a corto plazo (Evidencia A). Se deben realizar las siguientes evaluaciones peri dicas para evitar complicaciones metab licas (Evidencia B): 1. Hemoglucotest Cada 6 horas al inicio de la Nutrici n Parenteral Total (NPT). Si el control glic mico es estable las mediciones se realizar n cada 12 horas. 2. Electrolitos plasm ticos Control diario al inicio y posteriormente seg n requerimientos del paciente . 3. Calcemia, F sforo y Magnesio Diariamente la primera semana y despu s seg n requerimientos del paciente . 4. Triglic ridos Basales y a las 24 horas del inicio de la NPT. 5. Nitr geno ureico urinario Al menos una vez por semana. 6. Pruebas hep ticas y perfil bioqu mico Semanal. 9 CAP TULO III Nutrici n Enteral DEFINICI N Aporte de f rmulas nutricionales, qu micamente definidas, mediante sondas directamente al tubo digestivo.

9 La Nutrici n Enteral (NE) debe ser la primera elecci n para SOPORTE NUTRICIONAL artificial, y se debe iniciar lo antes posible. No obstante, se puede complementar con Nutrici n Parenteral (NP) (Evidencia C). OBJETIVOS DE LA NE 1. Conservar o reparar la integridad de la mucosa intestinal para: a. Favorecer y mantener la secreci n de factores y sistemas inmunoprotectores (Ig. A MALT GALT). b. Inducir la secreci n de factores tr ficos (colecistoquinina, gastrina, bombesina y sales biliares). c. Estimular el flujo sangu neo del intestino. d. Mantener la secreci n de p ptidos que participan en la Respuesta Inflamatoria Sist mica (Incretinas, Enzimas hep ticas). e. Prevenir lceras de estr s. f. Disminuir la traslocaci n bacteriana. 2. Aporte de nutrientes como fuente de energ a ( SOPORTE NUTRICIONAL ) 3. Permitir el uso de inmunonutrientes EL USO DE LA NUTRICI N ENTERAL DISMINUYE LAS COMPLICACIONES INFECCIOSAS Y LA ESTAD A EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS (Evidencia A) 10 La NE se debe iniciar en las primeras 24 a 48 horas del ingreso (Evidencia C).

10 El objetivo es conservar la integridad de la mucosa intestinal, debido a que en las primeras horas de evoluci n del estr s participan mediadores generados en la mucosa intestinal. No est demostrado que la estimulaci n que producir a la Nutrici n Enteral aumente el riesgo de injuria por isquemia y reperfusi n del intestino. Sin embargo, por seguridad, se recomienda evaluar la perfusi n espl cnica antes de iniciarla, considerando los siguientes elementos: Hipotensi n severa en las 12 horas previas Inicio o aumento reciente de drogas vasoactivas Presi n Arterial media inferior a 60 mmHg EN PACIENTES CON ESTABILIDAD HEMODIN MICA Y PRESI N ARTERIAL MEDIA ESTABLE, A N CON APOYO DE DROGAS VASOACTIVAS EN BAJAS DOSIS, PUEDE SER INICIADA LA NUTRICI N ENTERAL (Evidencia C) PARA INICIAR LA NUTRICI N ENTERAL EN PACIENTES CR TICOS NO SE REQUIERE LA PRESENCIA DE SIGNOS CL NICOS DE TR NSITO INTESTINAL (Evidencia B) EL AYUNO PUEDE PROLONGAR EL ILEO INTESTINAL (Evidencia C) ES CONTRAINDICACI N ABSOLUTA PARA NE LA OBSTRUCCI N INTESTINAL DISTAL AL SITIO DE INFUSI N DE LA F RMULA 11 ACCESOS Prepil rica o Sonda Nasog strica o Gastrostom a, percut nea o quir rgica.