GUIDA PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELLA …

1 SIAPAVSISETCIFFCSASIMEUSIMG888888 GUIDA PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELLA TROMBOSI VENOSA PROFONDAIN MEDICINA GENERALET|V|PSociet Italiana di Medicina GeneraleSIAPAV8 SISET8 CIF8 FCSA8 SIMEU8 SIMG8 GUIDA PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELLA TROMBOSI VENOSA PROFONDAIN MEDICINA GENERALET|V|PSociet Italiana di Angiologia e Patologia VascolareSociet Italiana per lo Studio dell Emostasi e DELLA TrombosiCollegio Italiano di FlebologiaFederazione Centri Sorveglianza AnticoagulatiSociet Italiana di Medicina d Emergenza-UrgenzaGruppo di lavoroCoordinatore: Prof. GensiniSIAPAV: M. Bonifacio, , : D. PriscoCIF: C. AllegraFCSA: M. MoiaSIMEU: G. ReSIMG: A. Filippi, L. LauroraLa medicina una scienza in perenne divenire. Nelle nozioni esposte in questa GUIDA si riflette lo statodell arte , come poteva essere delineato al momentodella stesura in base ai dati desumibili dalla letteraturainternazionale pi autorevole.

2 Soprattutto in materiadi terapia che si determinano i mutamenti pi rapidi:sia per l avvento di farmaci e procedimenti nuovi, sia per il modificarsi, in rapporto alle esperienzematurate, degli orientamenti sulle circostanze e sullemodalit d impiego di quelli gi in uso da tempo. Gli Autori, l Editore e quanti altri hanno avuto una qualche parte nella stesura o nella pubblicazionedel volume non possono essere ritenuti in ogni casoresponsabili degli errori concettuali dipendentidall evolversi del pensiero clinico; e neppure di quellimateriali di stampa in cui possono essere incorsi,nonostante tutto l impegno dedicato ad evitarli. Il lettore che si appresti ad applicare qualcuna dellenozioni terapeutiche riportate nella GUIDA deve dunqueverificarne sempre l attualit e l esattezza, ricorrendo a fonti competenti e controllando direttamente sui foglietti illustrativi allegati ai singoli farmaci tutte le informazioni relative alle indicazioni cliniche, alle controindicazioni, agli effetti collaterali e specialmente alla fuori commerciorealizzata in esclusiva come servizio alla classe Volume stato realizzato con la collaborazione diProgetto grafico: Alter Marketing & Pubblicit - MilanoT|V|PGUIDA PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTODELLA TROMBOSI VENOSA PROFONDAIN MEDICINA GENERALEP erch una GUIDA per la Medicina Generale e come usarlap.

3 2Ip. 3 Importanza di un tempestivo e corretto approccio diagnostico e terapeutico alla TVPIIp. 5La DIAGNOSI DELLA TVP degli arti inferioriIIIp. 17La DIAGNOSI di trombosi cavaleIVp. 18La terapia DELLA TVP degli arti inferioriVp. 22 TRATTAMENTO domiciliareVIp. 28 Terapia anticoagulante orale (TAO)VIIp. 35La sindrome post-tromboticaVIIIp. 38La trombosi venosa dell arto superioreIXp. 40Le tromboflebiti superficialiXp. 43Le condizioni trombofiliche e la loro diagnosiXIp. 48La profilassi nei soggetti a rischio XIIp. 54 Rapporto ospedale-territorio: aspetti organizzativiAppendice I p. 58 Trombosi venosa profonda: terapia e profilassi in gravidanzaAppendice IIp. 64 GlossarioBibliografiap. 66I|N|D|I|C|ELa trombosi venosa profonda (TVP) una patologia che viene sospettata in prima battuta dalmedico di medicina generale (MMG) e che richiede una pronta conferma strumentale delladiagnosi ed un TRATTAMENTO altrettanto rapido.

4 Tutto questo rende necessario un iter valutati-vo razionale e coordinato che coinvolge MMG ed ospedale. La recente comparsa delle epa-rine a basso peso molecolare (EBPM) ha inoltre radicalmente modificato il primo approccioterapeutico alla TVP ed ha reso possibile, in casi selezionati, il suo TRATTAMENTO a domicilio,affidando al MMG un compito per lui sostanzialmente nuovo. Per questi motivi le Societ scientifiche interessate alla TVP hanno ritenuto opportuno realizzare congiuntamente unaguida per la DIAGNOSI e la terapia DELLA TVP in medicina generale. Lo scopo di questa inizia-tiva duplice: fornire uno strumento aggiornato e di facile uso al MMG e costituire una baseautorevole per la collaborazione tra medicina generale ed ospedale nella gestione del pazien-te con TVP sia a livello nazionale che a livello locale.

5 La GUIDA si basa sul documento di linee GUIDA gi pubblicato da SIAPAV, SISET, SIDV-GIUV,CIF (Minerva cardioangiologica 2000; 48: 199-275). Il testo iniziale stato adattato alle esi-genze DELLA medicina generale, aggiornato in base alla pi recente letteratura, arricchito dicapitoli che riguardano aspetti organizzativi ed il rapporto MMG-ospedale. possibile utilizzare questo documento a seconda delle esigenze personali e delle necessi-t contingenti. sicuramente consigliata la lettura dell intero testo, ma sono facilmente distin-guibili le parti assolutamente essenziali (testo normale) dagli approfondimenti (testo con sfon-do azzurro). Per una rapida consultazione i punti essenziali sono riportati in una sintesi al ter-mine di ogni sezione. Il problema DELLA gravidanza, raramente di competenza del MMG, trattato in appendice; l argomento affrontato in modo dettagliato, in modo da fornire tuttigli elementi conoscitivi necessari al medico che fosse comunque coinvolto in situazione deli-cata quali la gravidanza, il puerperio ed l raccomandazioni contenute in questo documento su DIAGNOSI e TRATTAMENTO DELLA trom-bosi venosa profonda si basano in gran parte su dati oggetto di pubblicazione scientifica eampiamente accettati dalla comunit scientifica.

6 Tuttavia, si deve riconoscere che nella pra-tica clinica ogni caso fa storia a s e che possono esistere buone ragioni per adottare deci-sioni diverse da quelle incluse in questa GUIDA , in singoli casi. Il gruppo di lavoro congiuntol2lT|prefazione|PPerch una GUIDA per la medicina generale e come usarlal3lLa trombosi venosa profonda (TVP), con le complicanze tromboemboliche chene possono derivare (embolia polmonare, EP), costituisce una malattia seria epotenzialmente fatale, che spesso complica il decorso clinico di pazienti affetti daaltra patologia, ma che colpisce anche soggetti in apparenti condizioni di buonasalute. Gli obiettivi clinici pi importanti di una tempestiva e corretta DIAGNOSI eterapia sono quelli di:a)ridurre la morbosit e la mortalit associate con le sue manifestazioni acute b)ridurre l incidenza di recidive di ulteriori eventi acutic)contrastare l incidenza di sequele a distanza rappresentate dalla sindrome post-trombotica (o post-flebitica), spesso altamente invalidante e con alti costi analizzato in dettaglio in altro capitolo ( DIAGNOSI Clinica), si stima che siasolo intorno al 30% la percentuale dei pazienti ambulatoriali in cui un sospettoclinico di TVP sia effettivamente confermato da indagini obiettive.

7 Questo datosta alla base DELLA necessit che sia messa in atto una corretta procedura dia-gnostica al fine di garantire un adeguato TRATTAMENTO , assolutamente indispen-sabile ma non esente da rischi, per coloro (e solo per questi) che hanno effetti-vamente una TVP. La certezza DELLA DIAGNOSI quindi premessa indispensabileall inizio DELLA terapia, che deve essere tempestivo. stato calcolato che inassenza di anticoagulazione il rischio di recidiva di tromboembolia venosa (TEV) di circa il 40% durante il primo mese dopo l evento primario e di un ulteriore10% nel secondo e terzo mese (Hull 1979). Ogni giorno trascorso senza anti-coagulazione durante il primo mese dall evento si associa ad incremento asso-luto di 1% del rischio di recidiva (Kearon 1997).Hull e coll.(1997) hanno dimostrato che la qualit del TRATTAMENTO anticoagulan-te con eparina durante i primi giorni di terapia dopo la DIAGNOSI di TVP influenza-va in modo determinante l incidenza di recidive tromboemboliche nel lungo ter-mine, in quanto un insufficiente TRATTAMENTO eparinico nelle prime 24 ore si asso-T|I|PImportanza di un tempestivo e corretto approccio diagnostico e terapeutico alla TVPciava ad una maggior frequenza di recidive nel lungo periodo, anche in presen-za di una adeguata terapia anticoagulante orale (TAO).

8 Questi risultati sono inaccordo con quanto riscontrato da Raschke et al.(1993) e da Brandjes et al.(1992). Questi ultimi, in uno studio randomizzato, hanno dimostrato che l assen-za di un TRATTAMENTO eparinico iniziale, prima DELLA TAO, si associava ad una inac-cettabile alta frequenza di recidive nel lungo periodo. Per essere efficace la tera-pia deve essere adeguata fin dall del problemaL incidenza di TVP stimata intorno al 1,6-1,8 per mille (Lensing 1999). Le situa-zioni cliniche in cui si deve sospettare una TVP sono pi numerose e solo in uncaso su tre si ha la conferma DELLA DIAGNOSI (vedi oltre). La comparsa di TVP pi frequente in caso di soggetti anziani con pluripatologia e, quindi, la compo-sizione anagrafica degli assistiti pu comportare incidenze lievemente superioriod inferiori a quella prima riportata.

9 Dal punto di vista di un MMG con 1000 assi-stiti si pu quindi ipotizzare che il sospetto di TVP (e, quindi, la necessit di ese-guire le indagini del caso) si ponga almeno 6 volte all anno e che i casi confer-mati siano 2. Dal punto di vista del paziente, una volta superato l episodio di TVP,la probabilit di recidiva nei successivi 5 anni di circa il 20% con circa il 2,6%di probabilit di embolia polmonare fatale (Hansson 2000). Il rischio maggiorenel primo anno ma rimane comunque pi elevato almeno per 10 anni (Heit 2000).La presenza o assenza di fattori di rischio persistenti (vedi oltre) aumenta o ridu-ce la probabilit di tempestivit e l adeguatezza del TRATTAMENTO anticoagulante, da condurre coneparina nei primi giorni fino a raggiungere una valida anticoagulazione con idicumarolici, costituisce un fattore fondamentale per ridurre le recidive di TEV nonsolo durante un primo periodo dopo l evento acuto, ma anche a distanza di mesi,ed anche per ridurre la gravit DELLA sindrome post-trombotica, fortementeinfluenzata dal numero delle recidive.

10 L5l8 DIAGNOSI clinicaLa TVP interessa prevalentemente gli arti inferiori. In tutti i casi di edema degli artiinferiori si deve considerare la possibilit di TVP, soprattutto se vi asimmetria ose l edema monolaterale. Naturalmente vi sono molte altre cause da considerare nella DIAGNOSI differenzia-le; le pi importanti sono riportate in e Tab. 2 e i segni clinici DELLA TVP acu-ta sono riportati nella Tab. 3. T|II|PLa DIAGNOSI DELLA TVP degli arti inferioriTAB. 1 Cause acute di edema degli arti inferiori=TVP=FLEBITE SUPERFICIALE=LINFANGITE (ERISIPELA, ECC.)=CELLULITE=DERMATITE=VERSAMENTO ARTICOLARE=CISTI DI BAKER =EMATOMA=ARTRITE=FRATTURE=ISCHEMIA ACUTATAB. 2 Cause croniche di edema degli arti inferiori=SINDROME POSTFLEBITICA=INSUFFICIENZA VENOSA=OSTRUZIONE VENOSA=LIPODERMATOSCLEROSI=LINFEDEMA=SCO MPENSO CARDIACO=DISTROFIA SIMPATICA RIFLESSA=IPOPROTEINEMIA (INDIPENDENTEMENTE DALLA CAUSA)=EDEMA IDIOPATICO=LIPOEDEMA=EDEMA DA POLTRONA Sfortunatamente la DIAGNOSI clinica di TVP non accurata, perch si basa susintomi e segni che, considerati singolarmente o nel loro insieme, non sono n sensibili, n specifici (Haeger 1969, Kazmier 1982, Hirsh 1986, Forbes 1987,Anand 1998).