Guide d’utilisation des opioïdes forts

1 Guide d utilisation des opio des fortsen pratique couranteDr R. Ducloscoordinatrice du r seau douleur Sarthe responsable unit douleur CHG Le Mans expert des SOR douleur la douleur que l on supporte le mieux ? celle des autres ! .Ce clin d il aux professionnels de sant que nous sommes pour nous rappeler que notre motivation et notre souci de l autre sont les seuls garants de l application des bonnes prati-ques et des recommandations du Plan national de lutte contre la douleur ( ; ).Ce travail est le t moin de la motivation ind -fectible et du souci de l autre, professionnel ou personne malade, d un m decin rest proche des malades. Il n a l air de rien et pourtant il est beaucoup car suivre les conseils pratiques qui y sont indiqu s est la garantie de parler la m me langue entre professionnels et de soulager la plupart des malades douloureux relevant d un traitement opio s agit du geste simple qui sauve d une souffrance inutile encore trop pr cette d dicace soit pour moi l occasion de t moigner de l nergie et de la volont du Dr Duclos, coll gue et amie, de voir changer les choses malgr tous les Ivan Krakowski* Membre du Comit de suivi du Programme National Douleur* Past-Pr sident de la SETD Soci t Fran aise d tude et de Traitement de la Douleur, chapitre fran ais de l IASP* Coordinateur des Standards Options Recommandations - SOR Douleur.

2 FNCLCC-SETDGUIDE D utilisation DES OPIO DES FORTSen pratique couranteIntroductionGlossaireI. Recommandations g n rales de l utilisation des opio des fortsII. Passage des opio des faibles palier 2 aux opio des forts palier 3 III. Opio des forts les plus utilis s en France dans les douleurs canc reuses 1. Morphine Lib ration Imm diate Lib ration Prolong e 2. Fentanyl TTS FTTS 3. Fentanyl Transmuqueux FTM 4. Oxycodone Lib ration Imm diate Lib ration Prolong e 5. Hydromorphone Lib ration Prolong eIV. Modalit s de prescription des antalgiques du palier 3 1. Initiation et poursuite du traitement 2. R ductions des doses : situations m taboliques particuli resV. Effets ind sirables et leur gestionVI. R daction de l ordonnance s curis eAnnexe I : principaux opio des agonistes niveau 3 OMSA nnexe II : tableau de conversion / tableau de DonnerAnnexe III : la rotation des opio desConclusionCompl ments d informationGuide d utilisation des opio des fortsen pratique courante3I.

3 Recommandations g n rales de l utilisation des opio des forts > Elles s appuient encore aujourd hui sur celles propos es par l OMS dans le traitement de la douleur canc reuse par ex-c s de nociception et qui sont :Prescription : par voie orale pr f rentielle ou voie non invasive ; intervalles r guliers, tenant compte de la cin tique du produit ; respectant les paliers de l OMS 3 niveaux ; la carte : selon l ge, le statut m tabolique, la pr sence d acc s douloureux ; avec un constant souci du d tail, par exemple, voie d administration la plus pertinente pour le patient.> ces r gles, il convient d ajouter la n cessit : d une valuation qualitative et quantitative rigoureuses de la douleur, pr alable la prescription m dicamenteuse, crite, expliqu e au patient ; d une information des effets ind sirables (EI1) et de la gestion anticip e de ceux-ci ; d une r valuation r guli re du traitement et de ses EI.

4 > Sans omettre les l ments suivants : la prescription de coantalgiques doit tre envisag e en compl ment du traitement antalgique ; la prescription d OF2 peut tre faite d embl e face des douleurs tr s intenses.> Et en d conseillant la prescription d OF et de certaines associations : Agoniste pur celle des agonistes partiels, ou agonistes antagonistes ; de m me classe pharmacologique et de m me cin Effets ind sirables : EI2 Opio des forts : OFCe document se veut tre un Guide pratique, d acc s facile, utilisable tout moment, l intention des m decins et est pour l essentiel inspir des SOR : Standards Options Recommandations Traitements Antalgiques M dicamen-teux des Douleurs Canc reuses par Exc s de Nociception chez l Adulte . F d ration Nationale des Centres de Lutte Contre le , quelques l ments ont t simplifi s dessein pour le rendre d usage plus document se propose de pr senter les opio des forts : les mol cules les plus utilis es en pratique ; les modalit s de prescription ; les effets ind sirables et leur mol cules moins utilis es en routine dans la douleur canc reuse ne seront pas d taill : benzodiaz pineDB : dose de baseDS : dose de secoursEI : effets ind sirablesEVA : chelle visuelle analogiqueF TTS : fentanyl TTS patchFTM : fentanyl transmuqueuxM : morphineM LI : morphine lib ration imm diateM LP : morphine lib ration prolong eOF : opio des fortsRO : rotation des opio desVO : voie oraleVS/C : voie sous cutan eVIV : voie intraveineuse4 Guide d utilisation des opio des fortsen pratique courante5II.

5 Passage des Opio des Faibles : palier 2 OMS aux Opio des forts : Palier 3 OMSIl doit se faire imp rativement :> face une douleur canc reuse non ou insuffisamment soulag e par un antalgique de palier 2, douleur l EVA > 30 par exemple.> apr s avoir v rifi : l utilisation des doses maximales des antalgiques de palier 2 (v rifier si non prises ou vomissements) ; le respect de l intervalle des prises selon la cin tique du produit ; l absence de douleur neuropathique responsable, ou associ e la douleur par exc s de nociception comme observ e dans 60 % des cas de douleurs canc reuses.> et se rappeler que : l intensit de la douleur n est pas toujours proportionnelle l importance de la l sion tissulaire ; la perception de la douleur est subjective, individuelle int grant les processus affectifs et psychologiques pour lesquels une prise en charge ad quate est n cessaire. valuation quantitative avec : EVA 0 > 100 chelle visuelle analogique EN 0 > 10 chelle num rique EVS 0 > 5 chelle verbale simpleIII.

6 Opio des forts les plus utilis s en France dans les douleurs canc reuses cf. annexe I1. Morphine1 Agoniste pur de r f rence2 formes chimiques chlorhydrate : buvable, injectable LI 2 sulfate : voie orale LI LP 3> Forme LI pr f rentiellement utilis e : dans les douleurs intenses ; pour la titration initiale : adaptation du traitement antalgique ; pour les acc s douloureux ; pour pr venir les douleurs provoqu es.> Forme LP utilis e dans les douleurs stables> Modalit s de prescriptions de la morphine orale :2. Fentanyl Transdermique> Mode d administration original : dispositif transdermique autocollant DUROGESIC 4 dosages : 25, 50, 75, 100 g/h> Option th rapeutique int ressante dans l initiation d un traitement OF face des douleurs stables surtout dans certaines situations. La survenue ventuelle d acc s douloureux impose alors d y associer un opio de LI comme pour tout opio de Morphine : M 2 Lib ration Imm diate : LI 3 Lib ration Prolong e : LP4 cette forme peut tre associ e la prise de forme LI pour les interdoses.

7 5 malade fragile : grand ge, mauvais tat g n ral (par exemple performance status OMS gal ou sup rieur 3), insuffisance r nale ou h patique, hypoprotid PrescriteInt r tIndicationsDose InitialeAdaptation de la posologieLib ration imm diate quilibration rapideGestion des acc s douloureuxMoins de risque de surdosageTitrationDouleurs tr s instablesAcc s et soins douloureuxMalade fragile 510 mg/4 h5 mg/4 h si malade fragile Toutes les 24 h 48 hM thode des interdoses avec LILib ration prolong e 4 Commodit de prescription2 prises par 24 hMalade bien quilibr par la forme LI30 mg/12 h10-20 mg/12 hsi malade fragile Toutes les 48 h 72 hM thode des interdoses avec LIPassage des opio des faibles aux opio des forts 6 Guide d utilisation des opio des fortsen pratique courante7 Opio des forts les plus utilis s en France dans les douleurs canc reuses> Mode d administration de choix dans les situations suivantes.

8 Voie orale impossible : naus es, vomissements, cancer risque occlusif : carcinose p riton ale, cancer digestif bas en r cidive ; malabsorption digestive : fistule, gr le radique, diarrh insuffisance r nale mod r e (excr tion r nale sous forme de m tabolites inactifs) ; polym dication orale g nante.> Conditions d application du patch : Il est appliqu sur peau saine, lav e, bien s ch e, non ras e, non irradi e. Il est conseill de maintenir une pression pendant 30 secondes au moment de l application. Il ne peut tre coup . Le site d application est diff rent chaque pose. Le patch permet une d livrance syst mique de Fentanyl pendant 72 heures. Cependant chez 3 % des sujets, m taboliseurs rapides, le changement peut se faire toutes les 48heures. La diffusion du Fentanyl peut tre accrue dans des conditions d hyperthermie, de chaleur ext rieure excessive. Pour palier ces situations, le refroidissement du patch par un gla on est conseill.

9 La perte accidentelle du patch impose son remplacement par un patch de m me courbe de pharmacocin tique, ici simplifi e, justifie dans les situations de relais : Morphine > Fentanyl patch Faire co ncider la derni re prise de morphine LP la 1re pose du patch de Fentanyl et de pr f rence le soir. Cette substitution ne dispense pas de l utilisation de dose de secours (DS1) sous forme de M-LI dans l attente de concentrations plasmatiques antalgiques. Fentanyl Patch > Morphine ou autres OF Le nouvel opio de ne sera d but que 12 h apr s le retrait du patch en utilisant la dose minimale du tableau de cor- respondance nouvellement valid AMM (cf. annexe III).Ce sch ma n est pas une courbe pharmacocin tique mais une repr sentation simplifi e pour usage : dose de secours 2 Con : concentration g/ml3. Fentanyl Transmuqueux> Opio de d action imm diate, sous forme de dispositif pour application buccale ACTIQ, 6 dosages 200, 400, 600, 800, 1 200 et 1 600 g.

10 Seule indication : le traitement des acc s douloureux paroxystiques chez les patients recevant un traitement opio de de fond pour douleurs canc reuses. > Conditions d application : Apr s humidification de la bouche, le dispositif doit tre plac entre la joue et la gencive, d plac activement contre la muqueuse, sans tre suc , ni croqu .> D finition de la posologie utile : titration Commencer par une unit dos e 200 g. T0 min : Frotter la muqueuse avec 1 unit d Actiq jusqu dissolution compl te (15 minutes) m me lorsque la douleur a disparu. T15 min : Attendre encore 15 minutes suppl mentaires. T30 min : Si n cessaire, prendre une deuxi me unit de 200 g faire dissoudre en 15 minutes. En aucun cas il ne faut utiliser plus de 2 unit s pour traiter un m me acc s douloureux paroxystique. Si soulagement satisfaisant avec 1 unit : la dose efficace est d termin e. Si soulagement non satisfaisant avec 1 unit apr s 30 minutes : la dose efficace n est pas atteinte.