Guide de prise en charge des frais de transport de …

1 DzdGuide de prise en charge des frais de transport de patientsJuillet 2013 1 Guide DE prise EN charge DES frais DE transport DE PATIENTS L assurance maladie proc de la prise en charge des frais de transport de l'assur ou des ayants droit se trouvant dans l'obligation de se d placer pour recevoir les soins ou subir les examens appropri s leur tat ainsi que pour se soumettre un contr le prescrit en application de la l gislation de s curit sociale dans les conditions et limites tenant compte de l' tat du malade et du co t du transport (article du code de la s curit sociale). Selon les situations, la prise en charge par l assurance maladie rel ve soit de l enveloppe soins de ville (remboursement du patient ou du transporteur en cas de tiers payant par les organismes locaux d assurance maladie), soit de l tablissement de sant sur l Objectif National de d penses d Assurance Maladie hospitalier (ONDAM hospitalier).

2 Ce Guide expose la r glementation applicable en mati re de prise en charge des frais de transport . En vue de prescrire le transport le moins on reux adapt l tat du patient, sont ainsi notamment rappel es les r gles de prescription m dicale de transport dont le respect participe aux actions de gestion du risque aupr s des tablissements de sant et de ma trise m dicalis e aupr s des m decins lib raux 2 SOMMAIRE I. Rappel de la r glementation : les modalit s de la prise en charge des transports de patients .. 3 1. La prescription m dicale .. 3 a. Les motifs m dicaux de la prise en charge .. 3 b. Les principes g n raux encadrant la prescription .. 4 2. Le taux de prise en charge du transport et reste charge du patient.. 5 a. Taux de prise en charge cas g n ral .. 5 b. Motifs d exon ration du ticket mod rateur .. 5 c. Application de la franchise de 2 .. 6 II. La prise en charge des transports depuis et vers les tablissements de sant.

3 6 1. La qualification juridique des tablissements de sant : .. 6 2. La qualification des transports et modalit s de prise en charge .. 7 a. Transports primaires (hors SMUR) .. 7 b. Les transports intra hospitaliers .. 8 c. Transports secondaires (hors SMUR) .. 8 i. Les transports inter- tablissements provisoires .. 8 inter- tablissements d finitifs .. 9 de retour domicile des patients .. 9 d. Les transports en hospitalisation domicile .. 10 e. Les consultations externes .. 10 f. prise en charge des 10 g. transport et maladie rare .. 10 III. Tableau pour les transports de patients vers et depuis un etablissement de sant .. 12 3 I. RAPPEL DE LA REGLEMENTATION : LES MODALITES DE LA prise EN charge DES TRANSPORTS DE PATIENTS Les transports sont pris en charge par l assurance maladie dans la mesure o une prescription m dicale de transport est tablie et s ils remplissent les conditions suivantes : - l entreprise de transport sanitaire (ambulance et v hicule sanitaire l ger) est agr e par l ARS, conventionn e par l assurance maladie et b n ficie d une autorisation de mise en service de son v hicule (articles et suivants et R.)

4 6312-1 et suivants du code de la sant publique) ; - ou le taxi est conventionn ( du code de la s curit sociale). 1. La prescription m dicale La r glementation soumet le remboursement des frais de transport la pr sentation par l'assur d'une prescription m dicale (article du code de la s curit sociale) et d'un justificatif de paiement. La prise en charge des frais de transport par les organismes d'assurance maladie est subordonn e la d livrance d'une prescription m dicale pr cisant le motif du d placement et justifiant le moyen de transport prescrit (article et du code de la s curit sociale). A cet effet, deux formulaires sont la disposition des m decins : l'un de prescription simple (S3138c), l'autre de prescription avec demande d accord pr alable (S3139c). La prescription est pr alable au transport . Par exception, en cas d urgence (appel du SAMU-centre ), condition particuli re d ex cution du transport , un m decin de la structure de soins dans laquelle le patient a t admis tablit a posteriori la prescription m dicale de transport .

5 De m me, vaut prescription m dicale une convocation du contr le m dical, d un m decin expert ou pour se rendre une consultation m dicale d appareillage (article du code de la s curit sociale). a. Les motifs m dicaux de la prise en charge Peuvent b n ficier d une prise en charge par l assurance maladie, les patients assur s sociaux ou leurs ayants droits, se trouvant dans l'une des situations d crites l article R. 322-10 du code de la s curit sociale : 1 pour recevoir les soins ou subir les examens appropri s son tat dans les cas suivants : a) Transports li s une hospitalisation (compl te, partielle et ambulatoire) : entr e et sortie de l'h pital, transfert d finitif vers un autre tablissement de sant ; b) Transports li s aux traitements ou examens prescrits en application de l'article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d'une affection de longue dur e (ALD) et pr sentant l'une des d ficiences ou incapacit s d finies par le r f rentiel de prescription mentionn l'article R.

6 322-10-1 ; c) Transports par ambulance justifi s par l' tat du malade dans les conditions pr vues par l'arr t mentionn l'article R. 322-10-1 ; d) Transports en un lieu distant de plus de 150 kilom tres dans les conditions pr vues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5 (sous r serve d'un accord pr alable) ; e) Transports en s rie, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d'un m me traitement est au moins gal quatre au cours d'une p riode de deux mois et que chaque 4 transport est effectu vers un lieu distant de plus de 50 kilom tres (sous r serve d accord pr alable). 2 pour se soumettre un contr le en application de la l gislation de la s curit sociale dans les cas suivants : a) pour se rendre chez un fournisseur d'appareillage agr pour la fourniture d'appareils mentionn s aux chapitres 5, 6 et 7 du titre II de la liste des produits et prestations tablie en application de l'arr t pr vu l'article R.

7 165-1 ; b) pour r pondre une convocation du contr le m dical ; c) pour r pondre la convocation d'un m decin expert d sign par une juridiction du contentieux de l'incapacit mentionn e l'article R. 143-34 ; d) pour se rendre la consultation d'un expert d sign en application de l'article R. 141-1. Concernant le 1 b, le d cret n 2011-258 du 10 mars 2011 a modifi les conditions de prise en charge des frais de transport des patients reconnus en ALD. D sormais, les patients en ALD qui sont en possession d une autonomie suffisante ne b n ficient plus automatiquement, au titre de leur seul statut ALD, de la prise en charge des frais de transport mais doivent r pondre aux trois conditions cumulatives suivantes : - l assur ou ayant droit doit tre reconnu atteint d une ALD ; - le transport r alis doit tre en lien avec l ALD ; - l assur ou l ayant droit doit pr senter une incapacit ou une d ficience telles que d finies par le r f rentiel de prescription fix par l arr t du 23 d cembre 2006.

8 Ainsi, un patient en ALD qui se rend une consultation en utilisant son v hicule personnel, par ses propres moyens et sans personne accompagnante, ne pourra tre rembours de ses frais de transport . Par ailleurs, s agissant des transports sans lien avec l ALD, les patients en ALD b n ficient des conditions de prise en charge de droit commun. pour les cas relevant du 2 , la convocation qui vaut prescription pr cise le moyen de transport le moins on reux compatible avec l tat du patient. b. Les principes g n raux encadrant la prescription Le prescripteur est tenu d'observer la plus stricte conomie compatible avec la qualit , la s curit et l'efficacit des soins (article du code de la s curit sociale). L article du m me code, pr voit que les frais de transport sont pris en charge sur la base du trajet et du mode de transport les moins on reux compatibles avec l' tat du patient . Les types de transport remboursables par l assurance maladie sont pr vus l article R.

9 322-10-1 du code de la s curit sociale, il revient au prescripteur d appr cier le mode de transport le mieux adapt l' tat du patient. Le R f rentiel de prescription m dicalis e pr vu l article R. 322-10-1 du code de la s curit sociale et publi par l arr t du 23 d cembre 2006 pr cise les situations dans lesquelles l' tat du malade justifie respectivement la prescription des modes de transport pr vus en fonction de l'importance des d ficiences et incapacit s et de leurs incidences : Un transport par ambulance (article 1 de l arr t du 23 d cembre 2006) peut tre prescrit lorsque l'assur ou l'ayant droit pr sente au moins une d ficience ou des incapacit s n cessitant un transport en position obligatoirement allong e ou demi assise, un transport avec 5 surveillance par une personne qualifi e ou n cessitant l'administration d'oxyg ne, un transport avec brancardage ou portage ou un transport devant tre r alis dans des conditions d'asepsie.

10 Un transport assis professionnalis TAP : V hicule Sanitaire L ger (VSL) ou taxi conventionn (article 2 de l arr t du 23 d cembre 2006) peut tre prescrit lorsque le patient pr sente au moins : - une d ficience ou incapacit physique invalidante n cessitant une aide au d placement technique ou humaine mais ne n cessitant ni brancardage ni portage ; - une d ficience ou incapacit intellectuelle ou psychique n cessitant l'aide d'une tierce personne pour la transmission des informations n cessaires l quipe soignante en l absence d un accompagnant ; - une d ficience n cessitant le respect rigoureux des r gles d'hygi ne ; - une d ficience n cessitant la pr vention du risque infectieux par la d sinfection rigoureuse du v hicule. Un transport assis professionnalis peut galement tre prescrit pour l assur ou l ayant droit soumis un traitement ou ayant une affection pouvant occasionner des risques d effets secondaires pendant le transport .