HALLAZGOS RADIOGRÁFICOS DEL EDEMA AGUDO DE …

1 HALLAZGOS radiogr FICOSDEL EDEMA AGUDO DE PULM NMinor Valverde Naranjo* SUMMARYA bnormal accumulation and rapid development of fluid in extravascular lung components, which includes both the pulmonary interstitium (interstitial EDEMA phase) and the alveolar spaces (alveolar EDEMA ), which prevents the normal they oxigenaron the blood and causes hypoxia tisular. Acute Lung EDEMA is caused mostly by one of the following mechanisms: venous pressure elevation pulmonary or augmentation of the alveolar capillary membrane permeability and it can be classified into two large groups: cardiogenic and noncardiogenic, being the cardiogenic most frequent cases because the left heart failure, which puts in danger of imminent death to the patient, so it required a diagnosis and emergency treatment. Key words: pulmonary EDEMA , diagnosis, radiographicPalabras clave: EDEMA pulmonar, diagn stico, radiogr fico .

2 INTRODUCCI NAcumulaci n anormal y r pido desarrollo de l quido en los componentes extravasculares del pulm n, lo que incluye tanto el intersticio pulmonar (fase intersticial del EDEMA ) como los espacios alveolares ( EDEMA alveolar), que impide la normal oxigenaron de la sangre y ocasiona hipoxia El EDEMA AGUDO de pulm n est producido en su mayor a por uno de los siguientes mecanismos8: elevaci n de la presi n venosa pulmonar o aumento de la permeabilidad de la membrana alveolo capilar y se puede clasificar en dos grandes grupos: cardiog nico y no cardiog nico, siendo el cardiog nico el m s frecuente de los casos debido a la falla cardiaca izquierda, lo que coloca en peligro de muerte inminente al RADIOLOG AREVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXXI (609) 123 - 127, 2014* M dico General, Servicio de Emergencias; Hospital William Allen de MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA paciente, por lo cual se requiere un diagn stico y tratamiento de urgencia.

3 CAUSASC ardiog nicas: Administraci n excesiva de l quidos, Arritmias, Miocarditis, Embolismo pulmonar, Infarto del miocardio, Insuficiencia renal, Insuficiencia ventricular izquierda. No cardiog nicas: SDRA, EDEMA pulmonar neurog nico, falla renal, sobre hidrataci n, EDEMA en maratonistas, sobredosis de hero na y naloxona, asociado a quimioterapia citot xica, complicaciones del embarazo y parto, trasplante Ag nico2. Aspiraci n3. Cardiaco4. Cerebral5. Reacciones a drogas6. Sueros excesivos7. Embolismo graso8. Gases t xicos9. Hero na10. Embolismo pulmonar11. Uremia12. Trauma tor cicoRARAS1. Reacciones al rgicas2. Colagenosis3. Ahorcamiento y Sofocaci n4. Altitud elevada5. Hipoproteinemia6. Malaria7. Inmersi n8. Toxicidad por ox geno9. Neumot rax con succi n brusca10. Tormenta tiroidea11. Reacci n post-transfusi n12. Reacciones a medios de contraste13. Epiglotis aguda14. Mola hidatiforme15.

4 Fallo hep tico fulminante16. Laringospasmo FISIOPATOLOG ASeg n su mecanismo fisiopatol gico, el EDEMA AGUDO de pulm n se puede clasificar en 4 categor as4,61. EDEMA por aumento en la presi n hidrost EDEMA por trastornos de la permeabilidad capilar, sin da o alveolar difuso (s ndrome de dificultad respiratoria aguda).3. EDEMA por permeabilidad sin lesi n EDEMA mixto hidrost tico y por la Ley de Starling4,6 la salida de fluidos desde los vasos sangu neos resulta de la suma de las fuerzas que promueven la extravasaci n del l quido desde la luz capilar versus las fuerzas que act an para retenerlo. En condiciones normales, la suma de las fuerzas es ligeramente positiva, promoviendo la salida de una peque a cantidad de fluido al intersticio pulmonar, que es drenada como linfa al sistema venoso. Cuando la presi n hidrost tica en el capilar pulmonar aumenta por encima de la presi n onc tica plasm tica, el l quido extravasado excede la capacidad del sistema linf tico y se acumula fluido en el espacio intersticial que rodea arteriolas, v nulas, bronquiolos y en el espacio subpleural.

5 Si este espacio resulta insuficiente para contenerlo o contin a el ascenso de la presi n hidrost tica, el fluido invade la luz alveolar. El grado y la velocidad de aumento del l quido en los pulmones est n relacionados con la capacidad funcional del sistema linf tico. La elevaci n cr nica en la presi n auricular izquierda est asociada a hipertrofia de los linf ticos, que drenan mayor cantidad de l quido ante los aumentos agudos de presi n capilar pulmonar. CUADRO CL NICOEl comienzo del cuadro suele ser abrupto, frecuentemente nocturno. El paciente presenta antecedentes de insuficiencia cardiaca, hipertensi n arterial, cardiopat a isqu mica y de otros factores de riesgo vascular, as como disnea de esfuerzo y parox stica nocturna, tos seca y La exploraci n f sica muestra al enfermo angustiado, 125 VALVERDE: EDEMA AGUDO DE PULM Ninquieto, polipneico, con hambre de aire, sudoroso y tos con esputo espumoso y asalmonado, con dificultad para hablar; adopta posici n de ortopnea y puede aparecer cianosis o palidez de la piel.

6 En la fase intersticial aparecen sibilancias (pseudoasma cardiaca), la fase alveolar se manifiesta por crepitantes bibasales y a medida que avanza la insuficiencia cardiaca se extienden hasta los tercios medio y superior de ambos campos pulmonares (crepitantes en marea montante)13,1 En el t rax puede observarse el empleo de los m sculos accesorios de la respiraci n (tirajes intercostales). Puede haber estertores audibles a distancia y sin necesidad del estetoscopio. La exploraci n cardiol gica se dificulta debido a la taquicardia y a los ruidos respiratorios, pero deber buscarse intencionadamente la presencia de ritmo de galope que permitir establecer el diagn stico de insuficiencia card aca. HALLAZGOS RADIOL GICOSFASE INTERSTICIAL Redistribuci n vascular. P rdida de la definici n vascular y borrosidad de los m rgenes hiliares. Engrosamiento de tabiques interlobu- lillares.

7 Engrosamiento de l neas cisurales. Cuffing . Rosetas perilobulillares. Patr n n vascular:La trasudaci n de l quido en los espacios intersticiales del pulm n constituye el primer periodo del EDEMA pulmonar, ya que los capilares est n situados en este compartimento. No obstante, aunque esto constituye el primer estadio de acumulaci n l quida pulmonar, no es el primer signo de descompensaci n cardiaca o hipertensi n venosa pulmonar, la cual suele evidenciarse por la redistribuci n del flujo sangu neo desde las zonas pulmonares inferiores a las superiores ( cefalizaci n del flujo ), por lo que el aumento del di metro de los vasos de las zonas superiores generalmente precede a la evidencia de EDEMA pulmonar manifiesto. No obstante la redistribuci n vascular pulmonar puede ser signo inicial de EDEMA pulmonar o signo cr nico de hipertensi n venosa rdida de la definici n vascular y borrosidad de los m rgenes hiliares:Cuando la hipertensi n venosa pulmonar es de grado moderado o transitoria, la trasudaci n l quida se produce en el espacio intersticial, y se deposita en la envoltura perivascular y tabiques interlobulillares.

8 Es esta localizaci n anat mica lo que produce el t pico patr n radiol gico de p rdida de la normal definici n de los vasos pulmonares y engrosamiento de tabiques interlobulillares (l neas de Kerley).3,13 Las anomal as hiliares son HALLAZGOS comunes en el EDEMA intersticial. Se describe aumento de tama o e incremento de la densidad, aunque estos dos signos no son espec ficos; sin embargo la borrosidad de los m rgenes hiliares s se considera caracter stico del EDEMA intersticial. El aumento de densidad perihiliar , descrito como signo de EDEMA intersticial, estar a integrado por borrosidad perihiliar y aumento difuso de la densidad, se denomina tambi n niebla perihiliar y algunos autores consideran que es un signo de EDEMA alveolar de tabiques interlobulillares:Representan engrosamiento por l quido de los tabiques interlobulillares. Las l neas A de Kerley9 son densas, largas (hasta 4cm.)

9 De longitud), localizadas m s frecuentemente en campos medios y superiores del pulm n, con disposici n hili fuga. Se identifican frecuentemente en situaci n retroesternal. Las l neas B de Kerley9 son cortas, delgadas (1-3 cm de longitud, 2 mm de grosor); suelen formar ngulo 126 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA recto con la superficie pleural en las regiones basales del pulm n (en los ngulos costofr nicos), aunque raramente pueden verse tambi n en las porciones superiores del mismo. Las l neas C de Kerley son las que se observan con menor frecuencia, suelen verse en las porciones centrales y basales del pulm n como una fina red de l neas finas que se entrecruzan en tela de ara a .Engrosamiento cisural:Otro signo de EDEMA intersticial, que suele hacerse evidente cuando la acumulaci n de exceso de agua es considerable, es el engrosamiento de las l neas fisura interlobulares por acumulaci n de l quido en el espacio subpleural, (que se halla en continuidad con los tabiques interlobulillares).

10 Adem s del engrosamiento de las cisuras, el exceso de l quido puede producir una separaci n de la capa pleural en los recesos costofr nicos sobre todo, que a veces se confunde con derrame pleural, que desde luego tambi n puede existir. Cuffing :Los manguitos peribronquiales y perivasculares ( cuffing ) son tambi n HALLAZGOS muy frecuentes en el EDEMA intersticial, perdi ndose la n tida separaci n entre la pared del vaso y/o bronquio, y el aire que los rodea, por acumulaci n de l quido en el tejido conectivo peribroncovascular. Estos manguitos se observan fundamentalmente en las regiones perihiliares. Rosetas perilobulillares :Un signo observado raramente son las rosetas perilobulillares que representan el resultado de la visualizaci n de todos los tabiques interlobulillares que rodean a un lobulillo. Este signo suele hacerse m s patente en pacientes con enfermedad pulmonar n micronodular:Se ha descrito un patr n micronodular, con densidades granulares < 3 mm, que se piensa producido por el manguito de l quido intersticial que rodea los vasos de mediano calibre.