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Hilfsmittelversorgung i.S. der Gesetzlichen ...

Janine u ak, Hilfsmittelberatung der Deutschen Gesellschaft f r Muskelkranke Stand: Oktober 2009 ACHSE Schulung Selbstbestimmte Lebensgestaltung: Rechte f r Betroffene einer seltenen Erkrankung Zusammenfassung Vortrag Hilfsmittelkatalog Hilfsmittelversorgung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) In Deutschland gibt es f r behinderte Menschen unterschiedliche Hilfestellungen zum Aus-gleich ihrer Behinderungen. Um diese Hilfen in Anspruch nehmen zu k nnen, m ssen bei den Leistungstr gern Antr ge gestellt werden. Rechtsanspruch gegen ber der Gesetzlichen Krankenversicherung Gem 33 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit H rhilfen, K rperersatz-st cken, orthop dischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsge-genst nde des t glichen Lebens anzusehen oder nach 34 Abs.

Janine Šušak, Hilfsmittelberatung der Deutschen Gesellschaft für Muskelkranke e.V. Stand: Oktober 2009 Zu diesen Grundbedürfnissen gehören nicht nur die allgemeinen Verrichtungen des täglichen

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1 Janine u ak, Hilfsmittelberatung der Deutschen Gesellschaft f r Muskelkranke Stand: Oktober 2009 ACHSE Schulung Selbstbestimmte Lebensgestaltung: Rechte f r Betroffene einer seltenen Erkrankung Zusammenfassung Vortrag Hilfsmittelkatalog Hilfsmittelversorgung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) In Deutschland gibt es f r behinderte Menschen unterschiedliche Hilfestellungen zum Aus-gleich ihrer Behinderungen. Um diese Hilfen in Anspruch nehmen zu k nnen, m ssen bei den Leistungstr gern Antr ge gestellt werden. Rechtsanspruch gegen ber der Gesetzlichen Krankenversicherung Gem 33 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit H rhilfen, K rperersatz-st cken, orthop dischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsge-genst nde des t glichen Lebens anzusehen oder nach 34 Abs.

2 4 ausgeschlossen sind. Der Anspruch umfasst auch die notwendige nderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, die Ausbildung in ihrem Gebrauch und, soweit zum Schutz der Versicherten vor unvertretbare gesundheitlichen Risiken erforderlich, die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsf higkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen. Dies gilt auch f r die Kosten der zum Betrieb eines Elektrorollstuhls erforderlichen Energie (Ladestrom). Auch bei Pflegebed rftigkeit gilt der Anspruch des Versicherten auf Versorgung mit Hilfsmit-teln im Sinne des 33 SGB V, unabh ngig davon, in welchem Umfang eine Teilnahme am Leben der Gemeinschaft noch m glich ist.

3 Alle Hilfsmittel, deren Kosten von der Gesetzlichen Krankenversicherung bernommen wer-den, sind im sog. Hilfsmittelverzeichnis aufgelistet. Das Hilfsmittelverzeichnis stellt eine un-verbindliche Auslegungshilfe ohne abschlie enden Charakter dar. 1. Hilfsmittelverzeichnis der Krankenkassen Das nach 139 Sozialgesetzbuch V (vor dem : 127 SGB V) erstellte Hilfsmittel-verzeichnis ist eine listenf rmige Zusammenstellung von Hilfsmitteln, deren Eigenschaften gepr ft und als geeignet eingestuft wurden. Nach der Gesundheitsreform 2007 sollen in die-sem Verzeichnis auch Qualit tsanforderungen festgelegt werden sowie Anforderungen an die bei der Bereitstellung der Hilfsmittel zu erbringenden Leistungen.

4 Zweck des Verzeichnisses ist eine umfassende Information f r Versicherte, Kassen, Leistungserbringer, rzte ber die als funktionstauglich anerkannten Hilfsmittel. Das Hilfsmittelverzeichnis ist nach 34 Produktgruppen f r die Krankenversicherung und 6 Pro-duktgruppen f r die Pflegeversicherung gegliedert. Ein Arzt muss sich nicht zwingend an den Hilfsmittelkatalog halten, er kann auch Hilfsmittel verordnen, die nicht in diesem Verzeich-nis aufgef hrt sind. Eine Krankenkasse entscheidet dann fehlerhaft, wenn sie die Bewilligung eines Hilfsmittels ausschlie lich deswegen ablehnt, weil es im Hilfsmittelverzeichnis nicht aufgelistet ist. Sie hat dann die Bandbreite ihrer Entscheidungsm glichkeiten nicht gesehen und den Blick rechts-widrig auf das Hilfsmittelverzeichnis verengt.

5 Gegen eine so begr ndete Ablehnung sollte auf jeden Fall Widerspruch eingelegt werden. Janine u ak, Hilfsmittelberatung der Deutschen Gesellschaft f r Muskelkranke Stand: Oktober 2009 Der Rechtsprechung und der einschl gigen Fachliteratur l sst sich entnehmen: Das Hilfsmittelverzeichnis hat rein informatorischen Charakter, es dient den Krankenkas-sen, rzten und Versicherten als Orientierungshilfe. Ist ein Hilfsmittel nicht aufgelistet, bedeu-tet das nicht zwingend, dass es auf keinen Fall verordnet werden k nnte (vgl. Gustav Figge, Sozialversicherungshandbuch, Leistungsrecht, unter ). Dies hat das Bundessozialgericht in verschiedenen Urteilen best tigt, AZ: B 3 KR 3/00 R oder B 3 P 9/06 R).

6 Voraussetzung f r die Kosten bernahme durch die Krankenkassen ist aber, dass das Hilfsmit-tel im Einzelfall erforderlich ist, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, um einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder um eine Behinderung bei Aktivit ten auszugleichen, die der Gesetzlichen Krankenkassen zur Befriedigung der Grundbed rfnisse des t glichen Lebens geh ren. Als Hilfsmittel scheiden von vornherein die s chlichen Mittel aus, die einen Behinderungsaus-gleich auf nur beruflichem oder nur gesellschaftlichem Gebiet bezwecken, also lediglich einen Teilbereich des Lebens betreffen. So kann zum Beispiel ein klappbarer Pflegelifter, der nur auf Reisen eingesetzt werden soll, nicht beansprucht werden.

7 Die Krankenkasse muss die Kosten f r ein Hilfsmittel auch dann nicht tragen, wenn es sich bei der beantragten Sachleistung um einen allgemeinen Gebrauchsgegenstand des t glichen Lebens handelt. Das ist nie der Fall, wenn dieses Hilfsmittel nur von Behinderten benutzt werden kann und Nichtbetroffene es deswegen - zumindest nicht in nennenswertem Umfang - nicht benutzen. Ist es fraglich, ob das Hilfsmittel auch von Nichtbehinderten im t glichen Leben verwendet wird, m ssen dazu im Einzelfall Feststellungen getroffen werden. Das Hilfsmittel muss dar ber hinaus zur Lebensbet tigung im Rahmen der allgemeinen Grundbed rfnisse ben tigt werden. Ein Hilfsmittel der Gesetzlichen Krankenversicherung liegt daher nur dann vor, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im gesamten t glichen Leben beseitigt oder mildert und damit ein Grundbed rfnis des t glichen Lebens betrifft.

8 Nach aktueller Rechtsprechung (s. AZ: B3 KR 26/02 R, B3 KR 8/98 R) geh ren hierzu: das Gehen, Stehen und Treppensteigen, Greifen, Sehen, H ren, die Nahrungsaufnahme, die Ausschei-dung, die elementare K rperpflege, das selbstst ndige Wohnen sowie das Erschlie en eines gewissen k rperlichen und geistigen Freiraums, der auch die Aufnahme von Informationen, die Kommunikation mit anderen sowie das Erlernen eines lebensnotwendigen Grundwissens (Schulwissen) umfasst. Eine ber die Befriedigung solcher Grundbed rfnisse hinausgehende Hilfsmittelversorgung ist Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme, ggf. kommen der Tr ger der beruflichen Rehabilita-tion, die Eingliederungshilfe (Sozialhilfe) oder die Pflegeversicherung in Betracht.

9 Das Grundbed rfnis des Erschlie ens eines gewissen k rperlichen Freiraums hat die Recht-sprechung nur eines Basisausgleichs der Behinderung und nicht des vollst ndigen Gleichziehens mit den letztlich unbegrenzten M glichkeiten des Gesunden verstanden. So hat der Senat in seiner Entscheidung vom (AZ: 3/1 RK 13/93 = SozR 3-2500 33 - Rollstuhlboy) zwar die Bewegungsfreiheit als Grundbed rfnis bejaht, aber dabei auf diejenigen Entfernungen abgestellt, die ein Gesunder zu Fu zur cklegt. Janine u ak, Hilfsmittelberatung der Deutschen Gesellschaft f r Muskelkranke Stand: Oktober 2009 Im Allgemeinen kann also auch ein nicht im Hilfsmittelverzeichnis aufgelistetes Hilfsmittel von den Gesetzlichen Krankenkassen bernommen werden, wenn es aus medizinischen Gr nden erforderlich ist oder wenn es eine medizinische Leistung erg nzt und eine Behinderung teil-weise oder ganz ausgleicht.

10 Sofern die Krankenkasse die medizinische Erforderlichkeit anz-weifelt, ist eine eingehende Begr ndung durch den behandelnden Arzt n tig. 2. Hilfsmittelverzeichnis der Pflegekassen Das Pflegehilfsmittelverzeichnis ( 78 SGB XI) ist als Anhang zum Hilfsmittelverzeichnis der Krankenversicherung ( 139 SGB V) ver ffentlicht. Beide Verzeichnisse sind nicht abschlie- end. Sie stellen eine Orientierungshilfe dar. Die Pflegeversicherung bernimmt die Kosten f r Hilfsmittel, die zur Erleichterung der Pflege, Linderung von Beschwerden, und/oder zur selbstst ndigeren Lebensf hrung des Pflegeversicherten geeignet sind ( 40 SGB XI). Hilfsmittel, die von vornherein eine Doppelfunktion als Behinderungsausgleich (= Leistung der Krankenkasse) und der Pflegeerleichterung (= Leistung der Pflegekasse) erf llen, sind nach der Regelung in 78 Satz 2 SGB XI ausschlie lich im Verzeichnis der Gesetzlichen Krankenkassen aufzuf hren.


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