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Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona. PROTOCOLO: HIPERTENSI N Y GESTACI N PROTOCOLS MEDICINA MATERNOFETAL HOSPITAL CL NIC- HOSPITAL SANT JOAN DE D U- UNIVERSITAT DE BARCELONA 1/32 HIPERTENSI N Y GESTACI N Hospital Cl nic | Hospital Sant Joan de D u | Universitat de Barcelona. NDICE 1. Definiciones .. P g. 2 2. Categor as de hipertensi n durante el embarazo .. P g. 3 3. Criterios de gravedad .. P g. 4 4. Control y tratamiento Hipertensi n arterial cr nica .. P g. 4 Hipertensi n gestacional .. P g. 6 Preeclampsia sin criterios de gravedad .. P g. 8 Preeclampsia con criterios de gravedad .. P g. 9 Eclampsia .. P g. 17 S ndrome de HELLP .. P g. 18 5. Factores angiog nicos en el diagn stico diferencial de la paciente sin HTA .. P g. 20 6. Uso del registro cardiotocogr fico computerizado en la monitorizaci n fetal de pacientes con preeclampsia.

• Oliguria: 500 ml en 24 horas o < 90 ml/ 3h o insuficiencia renal (Creatinina sérica > 1,2 mg/dL o urea > 40 mg/dL). • Edema de pulmón • GOT o GPT x2 veces el límite superior de la normalidad. • Trombocitopenia (<100.000 mm3) • Hemólisis (LDH x 2 …

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1 Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona. PROTOCOLO: HIPERTENSI N Y GESTACI N PROTOCOLS MEDICINA MATERNOFETAL HOSPITAL CL NIC- HOSPITAL SANT JOAN DE D U- UNIVERSITAT DE BARCELONA 1/32 HIPERTENSI N Y GESTACI N Hospital Cl nic | Hospital Sant Joan de D u | Universitat de Barcelona. NDICE 1. Definiciones .. P g. 2 2. Categor as de hipertensi n durante el embarazo .. P g. 3 3. Criterios de gravedad .. P g. 4 4. Control y tratamiento Hipertensi n arterial cr nica .. P g. 4 Hipertensi n gestacional .. P g. 6 Preeclampsia sin criterios de gravedad .. P g. 8 Preeclampsia con criterios de gravedad .. P g. 9 Eclampsia .. P g. 17 S ndrome de HELLP .. P g. 18 5. Factores angiog nicos en el diagn stico diferencial de la paciente sin HTA .. P g. 20 6. Uso del registro cardiotocogr fico computerizado en la monitorizaci n fetal de pacientes con preeclampsia.

2 P g. 21 7. Conducta cl nica al alta m dica .. P g. 22 8. Prevenci n de la preeclampsia .. P g. 22 9. Seguimiento de las gestaciones con alto riesgo de preeclampsia .. P g. 23 Anexo 1- Sospecha y manejo de la intoxicaci n por SO4Mg .. P g. 24 Anexo 2- Diagn stico diferencial Sd HELLP .. P g. 25 Anexo 3- P ster Manejo de la Eclampsia .. P g. 26 Anexo 4- Secuencia de f rmacos de elecci n en nuestro centro para el manejo de la hipertensi n arterial .. P g. 27 Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona. PROTOCOLO: HIPERTENSI N Y GESTACI N PROTOCOLS MEDICINA MATERNOFETAL HOSPITAL CL NIC- HOSPITAL SANT JOAN DE D U- UNIVERSITAT DE BARCELONA 2/32 1. DEFINICIONES: - Hipertensi n arterial (HTA): TAS 140 mmHg o TAD 90 mmHg, en dos tomas separadas 6 horas despu s de 10 minutos de reposo con la gestante sentada y el brazo a la altura del coraz n.

3 En la primera visita se ha de valorar la PA en los dos brazos y considerar a efectos cl nicos la peor. Para evitar sobrevalorar la PA, se usar un manguito de al menos veces el di metro del brazo. Dos tomas de TAS>160 o TAD>110 separadas 15 minutos tambi n se consideraran diagn sticas. - Proteinuria: Presencia de: ratio prote na/creatinina mg prote nas/mg creatinina (ambos en mL) o de >300 mg ( ) de prote nas en orina de 24 horas (en caso de recogida no sondada, una determinaci n con <15 mg de creatinina/Kg/24h se considerar incompleta y no valorable); en los dos casos ha de ser en ausencia de infecci n de orina y/o contaminaci n. De manera preferente se usar el ratio prots/cr. El criterio de ratio se confirmar prenatalmente en orina de 24h antes de las 37 semanas; en el resto de casos no ser necesaria la confirmaci n - Doppler uterino patol gico: ndice de pulsatilidad medio > percentil 95 (valores de referencia del G mez O, UOG 2008;32:128).

4 - Signos o s ntomas de lesi n de rgano diana: Doppler uterino patol gico. Presencia de proteinuria. Plaquetopenia (< mm3) LDH superior a dos veces el l mite superior de referencia del laboratorio. AST y/o ALT superiores a dos veces el l mite superior de referencia del laboratorio. Creatinina > mg/dL. Alteraci n de las pruebas de coagulaci n (TP <60%, TTPa > ). Presencia de dolor epig strico/v mitos. Signos o s ntomas de edema agudo de pulm n. Sintomatolog a neurol gica. Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona. PROTOCOLO: HIPERTENSI N Y GESTACI N PROTOCOLS MEDICINA MATERNOFETAL HOSPITAL CL NIC- HOSPITAL SANT JOAN DE D U- UNIVERSITAT DE BARCELONA 3/32 2. CATEGOR AS DE HIPERTENSI N DURANTE EL EMBARAZO: Hipertensi n cr nica: HTA que est presente antes de la gestaci n o que se diagnostica antes de la semana 20 de gestaci n.

5 Puede ser primaria (esencial) o secundaria. Hipertensi n inducida por la gestaci n: HTA que aparece despu s de las 20 semanas de gestaci n. Se subdivide en hipertensi n gestacional (HG) y preeclampsia (PE). < 37 semanas CRITERIO DIAGN STICO: HTA + sFlt-1/PlGF + lesi n/no lesi n rgano diana > 37 semanas CRITERIO DIAGN STICO: HTA + lesi n/no lesi n rgano diana Hipertensi n gestacional HTA >140/90 + sFlt-1/PlGF <38 pg/mL + Ausencia de lesi n de rgano diana HTA <160/110 + Ausencia de lesi n de rgano diana Preeclampsia* HTA > 140/90 mmHg + sFlt-1/PlGF >38 pg/mL o signos/s ntomas de afectaci n de rgano diana no atribuibles a otro diagn stico m s probable. HTA > 140/90 mmHg + signos/s ntomas de afectaci n de rgano diana no atribuibles a otro diagn stico m s probable.

6 HTA > 160/110 mmHg * En el caso de gestaciones m ltiples no existe evidencia sobre el uso de ratio sFlt-1/PlGF para el diagn stico de PE, por lo que el diagn stico de PE se establecer si: HTA > 140/90 mmHg + signos/s ntomas de afectaci n de rgano diana no atribuibles a otro diagn stico m s probable. Puede utilizarse la determinaci n de sFlt-1/PlGF <38 pg/mL para descartar PE por su alto VPN. PE sobrea adida a hipertensi n cr nica: En paciente con HTA cr nica: < 37 semanas: Empeoramiento brusco (aumento del 20%) de las cifras de HTA o aparici n/empeoramiento de signos/s ntomas de afectaci n de rgano diana no atribuibles a otro diagn stico m s probable con sFlt-1/PlGF >38 pg/mL. > 37 semanas: Empeoramiento brusco (aumento del 20%) de las cifras de HTA o aparici n/empeoramiento de signos/s ntomas de afectaci n de rgano diana no atribuibles a otro diagn stico m s probable.

7 Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona. PROTOCOLO: HIPERTENSI N Y GESTACI N PROTOCOLS MEDICINA MATERNOFETAL HOSPITAL CL NIC- HOSPITAL SANT JOAN DE D U- UNIVERSITAT DE BARCELONA 4/32 Eclampsia: Aparici n de convulsiones del tipo gran mal o coma no atribuibles a otras causas. S ndrome de HELLP: Variante de la PE que se diagnostica cuando aparece: - Hem lisis: LDH x2 veces el l mite superior de normalidad. - GOT o GPT x2 veces el l mite superior de normalidad. - Plaquetas < l El s ndrome se considera incompleto cuando falta alguno de los tres criterios. 3. CRITERIOS DE GRAVEDAD: La aparici n de uno o m s de los siguientes criterios establece el diagn stico de PE con criterios de gravedad: TAS 160 mmHg o TAD 110 mmHg en dos ocasiones separadas 6 horas con la paciente en reposo.

8 Cifras de TAS >180 o TAD >120 en dos ocasiones separadas 30 minutos ya son diagn sticas de HTA severa. Pr dromos de eclampsia persistentes: hiperreflexia con clonus o cefalea intensa o alteraciones visuales o estupor o epigastralgia o dolor en hipocondrio derecho o n useas o v mitos. Oliguria: 500 ml en 24 horas o < 90 ml/ 3h o insuficiencia renal (Creatinina s rica > 1,2 mg/dL o urea > 40 mg/dL). Edema de pulm n GOT o GPT x2 veces el l mite superior de la normalidad. Trombocitopenia (< mm3) Hem lisis (LDH x 2 veces el l mite superior de la normalidad) Alteraci n de las pruebas de coagulaci n (TP <60%, TTPa > ). 4. CONTROL Y TRATAMIENTO: HIPERTENSI N CR NICA Se recomienda manejo del embarazo hospitalario si coexiste co-morbilidad: diabetes o afectaci n de rgano diana (cardiopat a, enfermedad renal, retinopat a conocida.)

9 En caso de hipertensi n secundaria se recomienda control mixto con el especialista de referencia. Estudio basal (idealmente en el primer trimestre): 1) Anal tica (creatinina, cido rico, hemograma, AST/ALT, LDH, Na, K, Glucosa, ratio prot/cr). Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona. PROTOCOLO: HIPERTENSI N Y GESTACI N PROTOCOLS MEDICINA MATERNOFETAL HOSPITAL CL NIC- HOSPITAL SANT JOAN DE D U- UNIVERSITAT DE BARCELONA 5/32 2) ECG: Durante el tercer trimestre la interpretaci n del ECG queda limitada por los cambios fisiol gicos del eje card aco. La presencia de cambios electrocardiogr ficos sugestivos de hipertrofia ventricular izquierda (S en V1 + R en V5 o V6 > a 3,5 mV o R en aVL >1,1mV) requieren ecocardiograf a. 3) En los casos en que coexista la HTA con diabetes pregestacional se recomienda estudio de fondo de ojo (excepto si tiene uno en los 6 meses previos).

10 4) En la primera visita se ha de hacer especial incidencia en cambiar el tratamiento hipotensor contraindicado en la gestaci n (IECAs, Atenolol, Clortiazidas y ARA II). Durante el primer trimestre del embarazo con HTA cr nica puede ser necesario reducir las dosis de los f rmacos. Medidas generales - En mujeres con baja ingesta de calcio (menos de 600 mg o de 2 raciones/d a) se recomienda suplemento de calcio (1g/d). Se recomienda tambi n cido acetil salic lico a dosis de 150 mg/d a desde antes de las 16 semanas hasta las 36, antes de ir a dormir en pacientes con alto riesgo de preeclampsia seg n cribado combinado de primer trimestre. - No se requiere ingesta hipos dica ni hipocal rica. - Restricci n de la actividad de la gestante durante el tercer trimestre (reposo relativo).


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