Historia Clínica Académica - UNAM

1 Universidad Nacional Aut noma de M xicoFacultad de MedicinaSecretar a de Ense anza Cl nica, Internado y Servicio SocialHistoriaCl nicaAcad mica(tercera edici n) Historia Cl nica Acad micatercera edici nISBN: 970-32-2645-0 reservados conforme a la de Medicina, CAPES: 008 contenido de esta publicaci n est protegido por la Ley deDerecho de Autor y no puede ser reproducido, total o parcial-mente, por ning n medio mec nico, electr nico o cualquierotro, sin el permiso escrito del Comit Asesor de Publicacio-nes, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Aut noma deM n editorial a cargo del CAPES. El contenido de esteManual es responsabilidad de sus autores ya que constituye unauxiliar de la ense DE MEDICINADr. Enrique Luis Graue WiechersDirectorDra. Rosalinda Guevara Guzm nSecretaria GeneralDr.

2 Pelayo Vilar PuigJefe de la Divisi n de Estudios de Posgrado e Investigaci nDr. Juan Jos Maz n Ram rezSecretario de Ense anza Cl nica, Internado y Servicio SocialDra. Irene Durante MontielSecretaria T cnica del Consejo T cnicoDr. Melchor S nchez MendiolaSecretario de Educaci n M dicaDr. Ricardo Valdivieso Calder nSecretario de Servicios EscolaresDr. Luis Felipe Abreu Hern ndezSecretario de Planeaci Francisco Cruz UgarteSecretario AdministrativoLic. Ra l A. Aguilar TamayoSecretario Jur dico y de Control AdministrativoDr. Guillermo Rosales D azCoordinador de Investigaci nDra. Gloria Bertha Vega RobledoCoordinadora de Educaci n M dica ContinuaDra. Teresa Fortoul van der GoesCoordinadora de Ciencias B sicasDra. Ma. Eugenia Ponce de Le nCoordinadora de Modificaci n del Plan de EstudiosDr.

3 Fernando Castillo N jeraCoordinador de Control de Gesti n y EnlaceDr. Arturo Ruiz Ruis nchezCoordinador de Servicios a la ComunidadDr. Malaquias L pez CervantesProyectos Especiales de Investigaci nSECRETAR A DE ENSE ANZA CL NICA,INTERNADO Y SERVICIO SOCIALDr. Juan Jos Maz n Ram rezSecretarioDr. Eduardo Gonz lez QuintanillaJefe de la Unidad de Planeaci n y Evaluaci nIng. Genaro S nchez RomanoJefe de la Unidad de Programaci n,Supervisi n e Informa-ci nDra. Grisel Emilia Uribe Mart nezJefa del Departamento de Tercer A oDra. Gabriela Villarreal GuerraJefa del Departamento de Cuarto A oDra. Ana Mar a Monterrosas RojasJefa del Departamento de Internado M dicoDr. Abel Delgado Fern ndezJefe del Departamento de Servicio SocialLic. Jos Antonio Ir zar RojasJefe del Departamento de Apoyo Acad micoDr.

4 Jes s Mart nez C rdenasJefe del Departamento de Informaci n y Control DocenteDr. Avissa Alc ntara V zquezJefe del Departamento de Patolog aLic. Juan Jos P rez CruzJefe de la Unidad AdministrativaRESPONSABLES DE LA ELABORACI NDE ESTE MANUALDr. Juan Jos Maz n Ram rezDr. Eduardo Gonz lez QuintanillaDr. R. Mauricio Dom nguez BritoDr. Enrique Espinosa ManriquezDr. Ulises Guzm n Garc aDr. Hugo Mej a Arregu nDra. Grisel Emilia Uribe Mart nezDra. Beatriz Rosales OlivaDra. Karem Mendoza SalasDra. Hena Guadalupe Pineda RiveraDr. Jorge Pe a BalderasDr. Javier Arag n RoblesDra. Gabriela Villarreal GuerraAGRADECIMIENTOLa realizaci n del trabajo t cnico de este Manual estuvoa cargo del licenciado Moises Mendoza Presentaci n_____ 72. Carta de los derechos generales de los pacientes_____ 83.

5 Carta de los derechos generales de los m dicos_____ 114. C digo de conducta bio tica y/o deontol gicodel personal m dico y param dico_____ 185. Introducci n_____ 196. Historia cl nica acad mica_____ 237. Procesamiento de la informaci n_____ 30 Diagn sticos _____ 308. Plan de manejo, pron sticos y criterios de referencia_____ 31 Anexo AConcentrado de ex menes de laboratorio, gabinetee imagenolog a_____ 33 Anexo BAutoevaluaci n de la Historia cl nica acad mica_____ 35 Anexo CGu a para el alumno al preparar la discusi n de uncaso cl nico_____ 36 Diagrama de discusi n de un caso_____ 37 Anexo DGlosario de t rminos_____ 39 Lecturas recomendadas_____ 43[5]Secretar a de Ense anza Cl nica, Internado y Servicio Social67 Historia Cl nica Acad micaEL ESTUDIANTE DE MEDICINA de pregrado tiene comoobjetivo terminal graduarse como m dico general.

6 Sucampo de trabajo ser muy amplio y dif cil ya que seespera que sea capaz de solucionar en el primer nivelde atenci n alrededor de 80 a 85 % de los problemas desalud en M deber hacerlo pr cticamente solo y con aplica-ci n de tecnolog a b sica, ya que en muchas ocasionesno tendr acceso a recursos tecnol gicos m s comple-jos, ya sea por razones econ micas, de ubicaci n geo-gr fica o por limitaciones laborales. Esto implica que elm dico general deba contar con una muy s lida forma-ci n cl obtener esta formaci n, el estudiante ingresa asedes cl nicas a partir del estudio de las asignaturas deProped utica y Fisiopatolog a y de Patolog a general; enlos siguientes cursos: tercero, cuarto y quinto a os,aprender y afinar una serie de conocimientos, habilida-des, destrezas, actitudes y valores que habr de aplicarpara solucionar los problemas de lograrlo, cuenta con una metodolog a (elm todo cl nico), un instrumento (la Historia cl nica)y una forma de razonamiento particular de losm dicos (el razonamiento cl nico).

7 Es por esto que la Secretar a de Ense anza Cl nica,Internado y Servicio Social (SECISS), consciente de laimportancia de favorecer un proceso de ense anza-aprendizaje bien estructurado, propone el presente forma-to de Historia Cl nica Acad mica (HCA) que, sin serexhaustivo, cumple con los requisitos acad micos ymetodol gicos indispensables para recabar la informa-ci n cl nica de los pacientes en una forma l gica ysistematizada que permite: analizarlos, establecer hip -tesis diagn sticas, manejo terap utico, pron stico ycriterios de prop sitos fundamentales de esta propuesta son:a) Facilitar y mejorar el proceso de ense ) Unificar el criterio de los ) Que el alumno aprenda y ejercite el m todo cl nico,a trav s de obtener, registrar, ordenar y procesar lainformaci n cl el objeto de apoyar el aprendizaje de las compe-tencias a lograr por los alumnos durante el curso deProped utica y Fisiopatolog a, se ha integrado a esteManual la Carta de los Derechos Generales de losPacientes, la Carta de los Derechos Generales de losM dicos y el C digo de Conducta Bio tica y/o Deontol -gico del personal m dico y param dico, as como unGlosario de t rminos frecuentemente usados durante que los ciclos cl nicos son te rico-pr cticos, elpresente formato no pretende ser una gu a de autoense- anza que margine al tutor.

8 Todo lo contrario, hace nfasisen la necesidad de contar siempre con su presencia yapoyo para orientar y corregir al alumno, puesto que, eneste proceso, el compromiso universitario, as como laexperiencia profesional y acad mica de los tutores,resultan DE PLANEACI NCd. Universitaria, , mayo de 20051 Presentaci nSecretar a de Ense anza Cl nica, Internado y Servicio Social8EL MENSAJE CENTRAL del Plan Nacional de Desarrollo2001-2006 destaca el esfuerzo que se har paraprogresar en la salud de los mexicanos, lo que supone,entre muchos otros, la aplicaci n de las normas y losprocedimientos en las instituciones con un sentido cen-trado en la tradici n social. De igual forma, se consideraque para hacer realidad estos proyectos M xico debecontar con un sistema que responda con calidad yrespeto a las necesidades y expectativas de los mexica-nos; que ampl e sus posibilidades de elecci n.

9 Quecuente con instancias eficaces para la presentaci n dequejas y con mecanismos de participaci n en la toma coadyuvar al cabal cumplimiento de estos com-promisos surge la Cruzada Nacional por la Calidad de losServicios de Salud la cual propone mejorar la calidad delos servicios de salud abatiendo las desigualdades entreentidades, instituciones y niveles de atenci n, lo queimplica, entre otros aspectos, garantizar un trato digno alos usuarios, proporcionarles informaci n completa y unaatenci n ello, el Programa Nacional de Salud destaca laimportancia del respeto a los derechos de los pacientes,fomentando una cultura de servicio orientada a satisfacersus demandas, lo que entra a respetar su dignidad yautonom a, garantizar la confidencialidad de la informa-ci n generada en la relaci n m dico-paciente y brindaruna atenci n que disminuya los m ltiples puntos deespera; aspectos de mayor relevancia en los que laCONAMED en sus cinco a os de labores ha contribuidointensamente, favoreciendo la aplicaci n de medios al-ternativos para la soluci n de conflictos y no s lo hapuesto a disposici n de m dicos y pacientes la posibili-dad de resolver sus diferencias a trav s de la conciliaci ny el arbitraje, sino que, adem s, estad sticamente lleva acabo acciones de gesti n que resuelven problemas inme-diatos del paciente.

10 De igual manera, emite recomenda-ciones para contribuir a elevar la calidad de los serviciosm dicos y mejorar la relaci n m embargo, es necesario avanzar en la consolidaci nde una cultura que fomente la participaci n social y lacorresponsabilidad en el cuidado de la salud, por lo cuales necesario destacar las prerrogativas que las propiasdisposiciones sanitarias de nuestro pa s regulan en bene-ficio de los pacientes, las cuales habr n de definirse enforma precisa y difundirse entre los propios usuarios delos servicios de salud. Es por ello que se encomend a laComisi n Nacional de Arbitraje M dico esta tarea, enca-minada a coordinar los esfuerzos institucionales paradefinir un proyecto que fuera puesto a consideraci n delas organizaciones sociales. En l se plantearon losderechos de los pacientes frente al m dico que le brindaatenci n que concluy con el dise o de la presente Cartade los Derechos Generales de los de las acciones efectuadas para la realizaci nde este proyecto estuvo la revisi n y an lisis exhaustivode los antecedentes internacionales y la bibliograf amundial lo que permiti la redacci n de un anteproyectoy la conformaci n de un grupo encargado de conducir suelaboraci n.