Historia clínica médico odontológica

1 Facultad de Odontolog a UMSNH Dr. Helio Gil Ch vez Dra. Adriana Mej a EstradaUNIVERSIDAD MICHOACANA DE SAN NICOL S DE HIDALGO FACULTAD DE ODONTOLOG A Historia CLINICA M DICO ODONTOL GICA Proyecto de Investigaci n aprobado por la Coordinaci n de Investigaci n Cient fica Coordinadores: Dr. Helio Gil Ch vez Dra. Adriana Mej a Estrada Facultad de Odontolog a UMSNH Dr. Helio Gil Ch vez Dra. Adriana Mej a Estrada Dr. Salvador Jara Guerrero Rector Dr. Jos Egberto Bedolla Becerril Secretario General Dr. Luis Manuel Villase or Cendejas Coordinador de la Investigaci n Cient fica FACULTAD DE ODONTOLOG A CMF Miguel Tapia Ruiz Director MCM Gabriela L pez Torres Secretaria Acad mica Dr.

2 Helio Gil Ch vez Coordinador del Proyecto de Investigaci n Dra. Adriana Mej a Estrada Responsable del Proyecto de Investigaci n Facultad de Odontolog a UMSNH Dr. Helio Gil Ch vez Dra. Adriana Mej a EstradaINDICE DE CONTENIDOS 1. Introducci n 2. El Expediente Cl nico 3. El Expediente Cl nico Odontol gico 4. Proyecto de Investigaci n: An lisis de las historias cl nicas utilizadas en la Facultad de Odontolog a de la Universidad Michoacana de San Nicol s de Hidalgo y su cumplimiento de acuerdo a las NOM-168 SSA del expediente cl nico y NOM-013 para prevenci n y control de la enfermedades bucales.

3 5. Formato Historia Cl nica Odontol gica 6. Formato de Historia Cl nica Pedi trica 7. De las Notas M dicas Del expediente cl nico en consulta general y de especialidad De las notas m dicas en urgencias De las notas m dicas en hospitalizaci n Otros documentos. Carta de Consentimiento bajo informaci n 8. Norma oficial Mexicana oo4-SSA3-2012. Del Expediente Cl nico 9. Norma oficial mexicana 013-SSA-2-1994 10. Otras normas necesarias a consultar para la atenci n a pacientes en consulta externa Bibliograf a Facultad de Odontolog a UMSNH Dr.

4 Helio Gil Ch vez Dra. Adriana Mej a EstradaINTRODUCCI N . LA Historia CLINICA La Historia Cl nica (HC) es el conjunto de documentos, testimonio y reflejo de la relaci n entre el m dico y el paciente; entre usuarios y Hospital. Es el nico documento v lido desde el punto de vista cl nico y legal. La informaci n recabada y ordenada en la HC es tambi n imprescindible para funciones: Docentes e investigadoras. Epidemiol gicas. De Mejora Continua de Calidad. De Gesti n y Administraci n. Banco de pacientes. La HC completa debe reflejar adem s aquellas circunstancias sociales que puedan tener relaci n con la valoraci n inicial de la situaci n del paciente y con el proceso evolutivo, su tratamiento y recuperaci n.

5 La HC incluye documentos en papel escrito, datos en soporte para manejo inform tico, videos, fotograf as, pel cula, estudios radiol gicos y otros. La confecci n de la HC es un derecho del paciente, reconocido por la Ley General de Sanidad (25 de Abril de 1986): El paciente tiene derecho a que quede constancia por escrito de todo su proceso, as como a recibir un Informe de Alta al finalizar su estancia hospitalaria y al informe de consulta externa . La Historia cl nica se abre con un primer episodio de enfermedad que se atiende en urgencias, en consultas externas del Hospital o en el rea de hospitalizaci n.

6 Los episodios asistenciales posteriores ser n a adidos a la misma HC, aunque sean generados por especialidades diferentes a la que abri la HC. El informe generado en el rea de Urgencias, si el paciente no requiere hospitalizaci n, ser archivado en el Archivo Espec fico de Urgencias. La HC ser nica para cada paciente, se identificar por un n mero nico y ser almacenada de forma centralizada. La Historia Cl nica es el documento eje de un sistema de informaci n hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial y administrativa. Por otro lado, constituye el registro completo de la atenci n prestada al paciente durante su enfermedad de lo que se deriva su Facultad de Odontolog a UMSNH Dr.

7 Helio Gil Ch vez Dra. Adriana Mej a Estradatrascendencia como documento legal. Su car cter de registro de datos permite adem s el desarrollo de actividades docentes y de investigaci n cl nica y epidemiol gica. El Sistema P blico debe preservar y garantizar la confidencialidad de los datos contenidos en la HC. El paciente tiene derecho a la confidencialidad de toda la informaci n relacionada con su proceso y con su estancia en instituciones sanitarias p blicas o privadas que colaboren con el sistema p blico . El acceso a la HC sin autorizaci n, en perjuicio de un tercero, est tipificado como delito grave y est castigado con penas de prisi n.

8 Igualmente el profesional que revele o divulgue datos de la HC ser castigado con las mismas penas. La HC debe ser un reflejo veraz del curso de la enfermedad. Los datos incluidos entre sus documentos no pueden ser alterados, falseados ni simulados, lo cual constituir a un delito de falsedad documental que est penado por el mismo Cuerpo Legal. El plan Nacional de Desarrollo destaca el esfuerzo para progresar en la salud de los Mexicanos, mediante la aplicaci n de las normas y procedimientos, en las instituciones, con un sentido basado en la tradici n social.

9 De igual forma uno de los objetivos del Sistema Nacional de Salud es proporcionar servicio de salud a toda la poblaci n y mejorara la calidad de los mismos, atendiendo a los problemas sanitarios prioritarios y a los factores que condicionen y causen da o a la salud; por tal motivo se elabor la NOM-168-SSA1-1998/ ahora NOM-04 SSA3-2012 Del Expediente Cl nico en la cual, para su elaboraci n, participaron organismos de salud gubernamentales, privados, facultades, asociaciones, y secretar as de gobierno ; asimismo, se tomaron como base para su elaboraci n las normas t cnicas 52 y 80, y las normas oficiales comprendidas entre los a os 1993-2003.

10 En la actualidad la salud bucal de los individuos y de la poblaci n es el resultado de un complejo y din mico y conjunto de factores, conocido como proceso salud y enfermedad; por tanto, el modelo de atenci n para las enfermedades en salud bucal deber basarse en el reconocimiento de ste y el manejo en la prevenci n para la correcta conservaci n de las estructuras y funcionamiento del aparato estomatogn tico que permitan, a mediano y largo plazo, disminuir el nivel de incidencia y prevalencia de enfermedades bucales que con m s frecuencia se presentan en la poblaci n Mexicana.